BAB I
PENDAHULUAN
Kehamilan berpengaruh secara mekanis dan hormonal dengan fungsi traktus urinarius yang secara embriologis berasal dari traktus genitalis. Deregulasi kerja fisiologi ginjal dapat menginduksi perubahan yang bisa membahayakan kehamilan serta meninggalkan penyakit yang menetap dan progresif bagi ibu hamil. Kehamilan bersamaan dengan perubahan anatomi, fungsi ginjal dan regulasi volume cairan tubuh.4
Walaupun sebagian penyakit ginjal dan saluran kemih mungkin menyertai kehamilan hanya secara kebetulan, kehamilan itu sendiri sering menjadi predisposisi terjadinya gangguan saluran kemih, salah satu contohnya ialah pyelonefritis akut. Pada kasus lain, kehamilan mungkin mempermudah perburukan penyakit ginjal dan sekuelenya, seperti pada nefritis lupus dengan penyulit hipertensi. Pada masa yang belum terlalu lama, terdapat dogma obstetri bahwa kehamilan dikontraindikasikan bagi wanita yang mempunyai penyakit ginjal yang signifikan. Namun, seiring dengan bertambahnya pengalaman, menjadi jelas bahwa sebagian besar dari wanita dengan penyakit-penyakit tersebut dapat menjalani kehamilan tanpa mengalami sekuele serius.1
Seorang wanita yang sebelum hamil menderita penyakit ginjal berat tidak mungkin bisa mengandung bayinya sampai cukup matang untuk dilahirkan. Tetapi beberapa wanita yang secara rutin menjalani dialisa akibat gagal ginjal dan banyak wanita yang telah menjalani pencangkokan ginjal bisa melahirkan bayi yang sehat.5
Wanita hamil yang menderita penyakit ginjal biasanya memerlukan perawatan dari ahli ginjal dan ahli kandungan. Secara rutin dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal, tekanan darah dan berat badan. Asupan garam dibatasi. Pemberian diuretik membantu mengendalikan tekanan darah dan edema. Penderita seringkali harus dirawat di rumah sakit setelah kehamilan mencapai 28 minggu. Persalinan dini harus dilakukan untuk menyelamatkan bayi dan biasanya dilakukan melalui operasi sesar.5
Tingkat insufisiensi ginjal lebih penting dibandingkan jenis dari penyakit ginjal dalam memprediksi hasil kehamilan. Wanita dengan penyakit yang berat cenderung untuk memiliki kemunduran penyakit dengan hasil fetomaternal yang buruk. Sejak dialisis selama kehamilan ditingkatkan, ini menjadi wajib untuk membuat perubahan dalam regimen hemodialisis dan memberi diet pelengkap seperti vitamin-vitamin yang dapat larut dalam air dan juga protein-protein. Lower Segment Caesarean Sectio (LSCS) dapat dilakukan hanya untuk indikasi-indikasi obstetri saja. Bagaimanapun karena mayoritas wanita mempunyai insufisiensi plasenta yang kronis, keputusan untuk melakukan LSCS harus pada saat yang tepat. 8
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Perubahan Pada Saluran Kemih Selama Kehamilan
Pada kehamilan normal terjadi perubahan bermakna baik pada struktur maupun fungsi saluran kemih. Dilatasi saluran kemih adalah salah satu perubahan anatomis paling signifikan yang ditimbulkan oleh kehamilan. Perubahan tersebut menyebabkan dilatasi kaliks dan pelvis ginjal, juga ureter. Faundes dkk. (1998) menggunakan ultrasonografi untuk mengukur kaliks ginjal selama kehamilan dan mendapatkan dilatasi dari separuh kasus, sisi kanan lebih sering dan lebih besar perubahannya (Gambar 2.1). Sebagian wanita memperlihatkan dilatasi sebelum uterus mencapai tepi panggul pada usia gestasi sekitar 14 minggu. Hal ini mengisyaratkan adanya pengaruh hormon yang melemaskan lapisan-lapisan otot pada saluran kemih. Terjadi dilatasi lebih lanjut pada kehamilan 21 minggu akibat penekanan mekanis pada ureter, terutama disisi kanan. Sebagian besar, kecuali 6 %, wanita dengan dilatasi saluran kemih yang dipicu oleh kehamilan memperlihatkan pemulihan dalam 2 sampai 4 hari setelah pelahiran. Yang menarik, saluran kemih janin juga mengalami dilatasi seperti pada ibunya (Graif dkk, 1992). 1
Gambar 2.1 Persentil ke-50, 75, dan 90 untuk diameter kaliks ginjal yang diukur dengan ultrasonografi pada 1395 wanita hamil dari usia gestasi 4 sampai 42 minggu.
Konsekuensi penting dari dilatasi dan obstruksi adalah kemungkinan timbulnya infeksi saluran kemih bagian atas. Faktor predisposisi lain untuk infeksi adalah meningkatnya refluks vesikoureter. Perubahan-perubahan normal yang berkaitan dengan kehamilan ini juga dapat menyebabkan kesalahan interpretasi pada berbagai pemeriksaan yang dilakukan untuk mengevaluasi obstruksi yang dicurigai patologis.1
Tanda-tanda peningkatan fungsi ginjal segera muncul setelah konsepsi. Hal ini tampaknya terjadi karena vasodilatasi intrarenal yang diinduksi oleh kehamilan. Aliran plasma ginjal dan filtrasi glomerulus efektif masing-masing meningkat rata-rata 40 dan 65 %. Perubahan-perubahan ini memiliki relevansi klinis saat kita menginterpretasi hasil-hasil pemeriksaan ginjal, sebagai contoh, konsentrasi kreatinin dan urea serum sangat menurun. Perubahan lain antara lain adalah perubahan yang berkaitan dengan pemeliharaan homeostasis asam-basa normal, osmoregulasi, serta retensi cairan dan elektrolit. 1
Perubahan fisiologis pada ginjal wanita hamil dapat dilihat pada Tabel 1.1.
Tabel 1.1 Perubahan fisiologis ginjal wanita hamil 4
| Hemodinamik sistemik | Fungsi ginjal |
| Ekspansi volume Penurunan resistensi pembuluh darah Penurunan tekanan darah Peningkatan tekanan darah | Peningkatan aliran darah ginjal Peningkatan LFG Hipoproteinemia Alkalosis respiratori kronik dan asidosis metabolik yang seimbang |
2.2 Penilaian Penyakit Ginjal Selama Kehamilan
Selama kehamilan, interpretasi urinalisis pada dasarnya tidak berubah, kecuali kadang-kadang tidak dijumpai glukosoria. Walaupun normalnya meningkat, ekskresi protein jarang mencapai kadar yang dapat dideteksi dengan metode-metode penapisan biasa, Higby dkk (1994) melaporkan ekskresi protein 24 jam sebesar 115 mg dengan tingkat kepercayaan (confident level) 95% pada 260mg/hari. Tidak terdapat perbedaan bermakna berdasarkan trimester. Mereka juga memperlihatkan bahwa eksresi albumin minimal dan berkisar dari 5 sampai 30 mg/hari. Sebagian besar peneliti berpendapat bahwa, pada kehamilan proteinuria harus diatas 300 sampai 500 mg/hari untuk dianggap abnormal. Apabila tidak dilakukan upaya-upaya untuk mencegah pencemaran, biasanya terdapat campuran sekret vagina di dalam spesimen yang dikumpulkan, karena itu, untuk membuktikan adanya proteinuria patologis yang terdeteksi, sampel dikumpulkan dari urin porsi tengah. 1
Apabila kreatinin serum terus-menerus di atas 0,9 mg/dl (75µmol/l), perlu dicurigai penyakit ginjal intrinsik. Spesimen urin yang diambil secara cermat dan dengan rentang waktu tertentu dapat digunakan untuk memperkirakan laju filtrasi glomerulus berdasarkan klirens kreatinin. Ultrasonografi menghasilkan citra ukuran ginjal dan konsistensi relatifnya, serta elemen-elemen obstruksi (Gambar 2.1). Pielografi intravena sekuensial lengkap tidak dilakukan dengan rutin, tetapi situasi klinis tertentu mungkin mengindikasikan penyuntikan media kontras dengan satu atau dua foto polos abdomen. Sistoskopi dilakukan sesuai indikasi klinis yang biasa untuk tindakan ini. Walaupun Packham dan Failey (1987) melaporkan bahwa biopsi ginjal aman dan bermanfaat untuk mengarahkan terapi pada 111 wanita hamil dengan penyakit ginjal, kami sependapat dengan yang lain bahwa prosedur ini dapat ditunda sampai kehamilan selesai (Lindheimer dkk, 2000). Apabila terapi dapat dirubah sesuai hasil biopsi, tindakan tersebut dapat dipertimbangkan. 1
Pada proteinuria ortostatik, kadang-kadang dijumpai protein dalam jumlah abnormal di urin yang terbentuk saat wanita hamil aktif bergerak, tetapi tidak apabila berbaring. Jelas tidak dijumpai tanda lain adanya penyakit ginjal. Proteinuria postural atau ortostatik ini dapat dijumpai pada hampir 5 % orang dewasa normal. Wanita hamil dengan proteinuria ortostatik harus menjalani pemeriksaan untuk mencari bakteriuria, sedimen urin abnormal, penurunan laju filtrasi glomerulus, dan hipertensi. Tanpa adanya kelainan-kelainan ini, terutama apabila ekskresi proteinnya tidak konstan, proteinuria ortostatik mungkin tidak bermakna.1
2.2.1 Kehamilan Setelah Nefrektomi Unilateral
Karena kapasitas ekskresi dua ginjal jauh diatas kebutuhan biasa, dan karena yang masih ada biasanya mengalami hipertrofi yang disertai peningkatan kapasitas ekskresi, wanita dengan satu ginjal normal biasanya tidak mengalami kesulitan dalam kehamilan. Memang, kehamilan pada para wanita ini disertai dengan peningkatan bermakna hemodinamika ginjal (Baylis dan Davison, 1991). Sebelum menasehati wanita dengan satu ginjal mengenai resiko kehamilan, perlu dilakukan evaluasi resiko kehamilan, perlu dilakukan evaluasi fungsional yang menyeluruh terhadap ginjal yang masih ada. 1
2. 3 Infeksi Saluran Kemih
Infeksi saluran kemih adalah infeksi bakteri paling sering dijumpai selama kehamilan. Walaupun bakteriuria asimptomatik merupakan hal biasa, infeksi simptomatik dapat mengenai saluran bawah yang menyebabkan sistitis, atau menyerang kaliks, pelvis dan parenkim ginjal sehingga mengakibatkan pielonefritis. 1
Organisme yang menyebabkan infeksi saluran kemih berasal dari flora normal perineum. Sekarang terdapat bukti bahwa beberapa bukti Escherichia coli memiliki vili yang meningkatkan virulensinya (Svanborg-Eden, 1982). Pili ini, yang juga disebut adhesin atau fimbriae-P, memungkinkan bakteri melekat ke reseptor glikoprotein ke membran sel uroepitel. Penanda lain untuk virulensi adalah strain yang menghasilkan hemolisin dan memiliki gen papG yang mengkode adhesin di ujung fimbriae-P (Hooton dkk, 2000). Walaupun kehamilan itu sendiri tampaknya tidak meningkatkan faktor virulensi ini, stasis air kemih tampaknya menyebabkan hal itu, dan bersama dengan refluks vesikoureter, stasis mempermudah timbulnya gejala infeksi saluran kemih bagian atas. 1
Pada masa nifas dini, sensitivitas kandung kemih terhadap tegangan air di dalam vesika sering menurun akibat trauma persalinan serta analgesia epidural atau spinal. Sensasi peregangan kandung kemih juga mungkin berkurang akibat rasa tidak nyaman yang ditimbulkan oleh episiotomi yang lebar, laserasi periuretra, atau hematom dinding vagina. Setelah melahirkan, terutama saat infus oksitosin dihentikan, terjadi diuresis yang disertai peningkatan produksi urin dan distensi kandung kemih. Overdistensi yang disertai kateterisasi untuk mengeluarkan air kemih sering menyebabkan infeksi saluran kemih. 1
Wanita hamil mempunyai resiko yang bertambah terhadap infeksi saluran kemih (ISK), terutama oleh karena perubahan-perubahan fisiologis dan anatomis yang terjadi di dalam kehamilan normal. Sistim pengumpulan pada ginjal meluas selama kehamilan, hampir dapat dipastikan otot polos secara sekunder menjadi relaksasi karena pngaruh dari progesteron. Dilatasi ini hampir selalu kembali seperti semula 2-4 hari setelah persalinan. Sebagai tambahan, terjadi peningkatan vesicoureteral refluks. 3
Infeksi saluran kemih sering terjadi selama hamil, kemungkinan karena uterus yang membesar memperlambat aliran air kemih (menekan ureter). Jika aliran air kemih lambat, bakteri tidak bisa dibuang dari saluran kemih sehingga menyebabkan meningkatnya kemungkinan terjadinya infeksi. Infeksi yang terjadi meningkatkan resiko terjadinya persalinan dini dan pecahnya ketuban sebelum waktunya. Kadang infeksi pada kandung kemih atau ureter menyebar ke saluran kemih dan sampai ke ginjal, menyebabkan infeksi ginjal.5
2.3.1 Bakteriuria Asimptomatik
Kondisi ini mengacu pada perkembangan bakteri yang terus-menerus secara aktif di dalam saluran kemih tanpa menimbulkan gejala. Prevalensi bakteriuria pada wanita tidak hamil adalah sekitar 5-6% (Hooton dkk., 2000). Insidensi selama kehamilan bervariasi antara 2 sampai 7 %, dan bergantung pada paritas, ras, dan status sosioekonomi. Insiden tertinggi pernah dilaporkan pada multipara Amerika-Afrika pembawa sifat sel sabit, dan insiden terendah dijumpai pada wanita berkulit putih kaya dengan paritas rendah. 1
Bakteriuria biasanya sudah ada pada saat kunjungan pranatal pertama, dan setelah biakan urin yang negatif, wanita yang mengalami infeksi saluran kemih jumlahnya 1% atau kurang (Whalley, 1967). Spesimen porsi tengah yang mengandung lebih dari 100.000 organisme per ml dianggap bukti adanya infeksi. Walaupun jumlah bakteri yang lebih sedikit mungkin menunjukan kontaminasi, kadang-kadang hitung koloni yang rendah merupakan infeksi aktif, terutama apabila ada gejala klinis. Oleh karena itu, konsentrasi yang rendah perlu diobati karena pielonefritis dapat terjadi walaupun jumlah kuman hanya 20.000 -50.000/ml dari satu jenis uropatogen (Lucas dan Cunningham, 1993). 1
Apabila bakteriuria asimptomatik tidak diobati, sekitar 25% pasien kemudian akan mengalami infeksi simptomatik akut selama kehamilan tersebut. Eradikasi bakteriuria dengan antimikroba telah dibuktikan dapat mencegah sebagian besar infeksi klinis tersebut. Walaupun penapisan rutin untuk bakteri layak dilakukan bagi wanita yang beresiko tinggi, penapisan melalui biakan urin mungkin tidak efektif-biaya apabila prevalensi penyakit rendah. Pemeriksaan-pemeriksaan yang lebih murah, misalnya dipstick nitrit-esterase leukosit, terbukti efektif-biaya pada prevalensi 2 % (Rouse dkk, 1995). Millar dkk. (2000) melaporkan bahwa penapisan dengan menggunakan deteksi enzimatik aktivitas katalase dalam urin tidak efektif. Pendekatan lain untuk populasi beresiko rendah adalah pemeriksaan biakan penapis yang diseleksi berdasarkan faktor-faktor dari anamnesis. 1
Pada beberapa penelitian, bakteriuria yang tersamar dilaporkan melaporkan sejumlah efek merugikan pada kehamilan. Pada penelitian-penelitian awal oleh Kaas (1962), insiden kelahiran preterm dan mortalitas perinatal meningkat pada wanita dengan bakteriuria yang mendapatkan plasebo dibandingkan dengan yang diterapi. Kincaid-Smith dan Bullen (1965) juga melaporkan peningkatan insiden berat bayi lahir rendah pada wanita dengan bakteriuria yang tidak diobati, tetapi mereka tidak dapat menurunkan insidensi tersebut dengan pemberian antimikroba. Peneliti lain tidak mendukung hubungan antara bakteriuria dan berat lahir rendah (Tabel 2.1). Dari bukti-bukti yang sekarang ada, kecil kemungkinan bahwa bakteriuria asimptomatik merupakan faktor utama untuk bayi preterm atau berat lahir rendah.1
Pada penelitian-penelitian lain, bakteriuria dilaporkan berkaitan dengan meningkatnya insiden anemia dan hipertensi kehamilan. Dengan menggunakan analisis multivariat terhadap kohort registrasi perinatal dari 25.746 pasangan ibu-bayi, Scieve dkk. (1994) melaporkan peningkatan resiko berat lahir rendah, pelahiran preterm, hipertensi atau preeklampsia, dan anemia ibu. Temuan-temuan ini berbeda dengan yang diperlihatkan di Tabel 2.2. Gilstrap dkk. (1981b) membandingkan hasil kehamilan pada 248 wanita hamil yang bakteriurianya terbatas di kandung kemih atau ginjal dan tidak mendapatkan keterkaitan dengan anemia, hipertensi, atau bayi berat lahir rendah. 1
Tabel 2.1 Insidensi Bayi Berat Lahir Rendah yang Lahir dari Wanita dengan dan Tanpa Bakteriuria Asimtomatik
| | Bakteriuria Jumlah (%) | Tidak Terinfeksi Jumlah (%) |
| Gilstrap dkk. (1981b) Little (1966) Norden dan Kilpatrick (1965) Whalley (1967) Wilson dkk (1966) Total dan rata-rata | 248 (12) 141 (9) 114 (15) 176 (15) 230 (11) 909 (12) | 248 (13) 4735 (8) 109 (13) 176 (12) 6216 (10) 11484 (9) |
Pada banyak di antara wanita ini, bakteriuria menetap setelah melahirkan, dan pada sebagian juga menunjukkan bukti-bukti radiografik adanya infeksi kronis, lesi obstruktif, atau kelainan kongenital saluran kemih (Kincaid-Smith dan Bullen, 1965; Whalley dkk., 1965). Infeksi simptomatik berulang sering terjadi. 1
Tabel 2.2 Hasil kehamilan merugikan pada 248 wanita dengan bakteriuria asimtomatik di ginjal atau kandung kemih dibandingkan dengan normal
| | Wanita dengan Bakteriuria (%)a | ||
| Penyulit | Ginjal (n=114) | Kandung Kemih (n=134) | Wanita Kontrol (%)a (n=248) |
| Anemiab | 2,6 | 3,7 | 2,1 |
| Hipertensi | 12 | 15 | 14 |
| Bayi berat lahir rendah | 10 | 13 | 13 |
| Hambatan pertumbuhan janin | 8 | 8 | 8 |
| Pelahiran Preterm | 4 | 8 | 5 |
| aSemua nilai tidak bermakna apabila dibandingkan untuk setiap kelompok. | |||
| bHematokrit kurang dari 30. | |||
Terapi
Wanita dengan bakteriuria asimptomatik dapat diberi pengobatan dengan salah satu dari beberapa regimen antimikroba. Pemilihan dapat didasarkan pada sensitivitas in vitro, tetapi umumnya dilakukan secara empiris. Terapi selama 10 hari dengan makrokristal nitrifurantoin, 100 mg per hari, terbukti untuk sebagian besar wanita. Regimen lain adalah ampisilin, amoksisilin, sefaosporin, nitrofurantoin, atau sulfonamid yang diberikan empat kali sehari selama 3 hari (Tabel 2.3). Terapi antimikroba dosis tunggal untuk bakteriuria juga pernah dilaporkan berhasil (Andriole dan Patterson, 1991). Angka kekambuhan untuk semua regimen ini adalah sekitar 30%. Kegagalan regimen dosis tunggal mungkin merupakan petunjuk adanya infeksi saluran bagian atas dan perlunya terapi yang lebih lama, misalnya nitrofurantoin 100 mg sebelum tidur selama 21 hari (Lucas dan Cunningham, 1994). Bagi wanita dengan bakteriuria yang menetap atau sering kambuh, mungkin diindikasikan terapi supresif sepanjang sisa kehamilannya. Salah satu regimen yang telah terbukti berhasil adalah nitrofurantoin 100 mg sebelum tidur. 1
Tabel 2.3 Obat antimikroba yang digunakan untuk wanita hamil dengan bakteriuria asimtomatik
| Dosis tunggal Amoksisilin, 3g Ampisilin, 2g Sefalosporin, 2g Nitrofurantoin, 200mg Sulfonamid, 2g Trimetoprim-sulfametoksazol, 320/1600 mg Pemberian tiga hari Amoksisilin, 500mg 3 kali perhari Ampisilin, 250 mg 4 kali perhari Sefalosporin, 250 mg 4 kali perhari Nitrofurantoin, 50-100 mg 4 kali perhari; 100 mg 2 kali perhari Sulfonamid, 500 mg 4 kali perhari Lain-lain Nitrofurantoin, 100mg 4 kali perhari selama 10 hari Nitrofurantoin, 100mg sebelum tidur selama 10 hari Kegagalan Pengobatan Nitrofurantoin, 100 mg 4 kali perhari selama 21 hari Supresi terhadap persistensi atau kekambuhan bakteriuria Nitrofurantoin, 100 mg sebelum tidur selama sisa masa kehamilan |
2.3.2 Sistitis dan Uretritis
Terdapat bukti bahwa infeksi saluran kemih selama kehamilan terjadi tanpa didahului bakteriuria tersamar (Harris dan Gilstrap, 1981). Biasanya sistitis ditandai oleh disuria, urgensi dan frekuensi. Hanya ditemukan beberapa temuan sistemik terkait. Biasanya ditemukan bakteriuria dan piuuria. Hematuria mikroskopik sering terjadi, dan kadang-kadang terjadi hematuria makroskopik akibat sistitis hemoragik (Fakhoury dkk., 1994). Walaupun infeksi sistematik menyebabkan bakteriuria ginjal pada separuh kasus, lebih dari 90% kasus sistitis terbatas di kandung kemih (Harris dan Gilstrap, 1981). Walaupun sistitis biasanya tidak berpenyulit, saluran kemih bagian atas dapat terkena akibat infeksi asendens. Yang jelas, 40% wanita hamil dengan pielonefritis akut sebelumnya mengalami gejala-gejala infeksi kemih bawah (Gilstrap dkk., 1981a). 1
Terapi
Wanita dengan sistitis cepat berespon dengan salah satu dengan beberapa regimen. Harris dan Gilstrap (1981) melaporkan angka kesembuhan 97% pada regimen ampisilin 10 hari. Sulfonamid, nitrofurantoin, atau sefalosporin juga efektif apabila diberikan selama 10 hari. Baru-baru ini, seperti pada bakteriuria tersamar, timbul kecenderungan pemberian terapi selama 3 hari. Regimen-regimen yang diringkaskan pada Tabel 2.3 umumnya terbukti memuaskan untuk sistitis. Terapi dosis tunggal yang digunakan untuk bakteriuria asimptomatik terbukti efektif untuk wanita hamil maupun tidak hamil, tetapi sebelumnya harus dipastikan tidak ada pielonefritis. 1
Frekuensi, urgensi, disuria dan piuuria yang disertai oleh biakan urin yang “steril” mungkin merupakan konsekuensi uretritis yang disebakan oleh Chlamydia trachomatis, suatu patogen umum di saluran kemih kelamin. Biasanya juga terdapat servisitis mukopurulen dan terapi dengan eritromisin efektis. 1
2.3.3 Pieloefritis Akut
Pielonefritis adalah infeksi bakteri pada salah satu atau kedua ginjal. Merupakan penyakit medis paling serius pada kehamilan sebagai penyebab utama syok septik selama kehamilan. Insiden populasi bervariasi dan bergantung pada prevalensi tersamar dan apakah wanita yang bersangkutan mendapat pengobatan. 6
Infeksi ginjal merupakan penyulit medis paling serius pada kehamilan, terjadi pada sekitar 2% wanita hamil. Keseriusan pielonefritis akut selama ini digarisbawahi oleh pengamatan oleh Mabie dkk. (1997) yang menemukan bahwa pielonefritis akut adalah penyebab utama syok septik selama kehamilan. Insiden populasi bervariasi tergantung pada prevalensi bakteriuria tersamar dan apakah wanita yang bersangkutan mendapat pengobatan. Sebagai contoh, di Parkland Hospital, lebih dari 95% wanita mengunjungi klinik pranatal tempat dilakukannya penapisan untuk bakteriuria, dan terapi diberikan kepada 8% yang terinfeksi. Gratacos dkk. (1994) melaporkan penurunan bermakna insiden pielonefritis setelah mereka menerapkan program penapisan. 1
Infeksi ginjal lebih sering terjadi setelah pertengahan kehamilan. Pada lebih dari separuh kasus, penyakitnya unilateral dan di sisi kanan, sedangkan pada seperempat bilateral. Pada sebagian besar wanita, infeksi disebabkan oleh bakteri yang naik dari saluran kemih bawah. Antara 75-90% infeksi ginjal disebabkan oleh bakteri yang memiliki adhesin fimbriae-P (Stenqvist dkk., 1987). 1
Gambaran Klinis
Awitan pielonefritis biasanya agak mendadak. Gejala meliputi demam, menggigil hebat dan nyeri tumpul di salah satu atau regio lumbal. Pasien mungkin mengalami anoreksia, mual, dan muntah. Perjalanan penyakit dapat sangat bervariasi dengan demam sampai setinggi 40OC atau lebih dan hipotermia sampai 34OC. Rasa nyeri biasanya dapat ditimbulkan dengan perkusi salah satu atau kedua sudut kostovertebrae. Sedimen urin sering mengandung banyak leukosit, seringkali dalam gumpalan-gumpalan, dan banyak bakteri. Dalam survei terhadap 190 wanita yang dirawat di Parkland Hospital, E. coli diisolasi dari spesimen urin pada 77 persen kasus, Klebsiella pneumoniae pada 11 persen, dan Enterobacter atau Proteus masing-masing 4 persen (Cunningham, 1988). Hasil biakan yang serupa diperoleh dari 391 wanita dengan pielonefritis antepartum yang diterapi di University of Southern California Medical-Los Angeles Country (Wing dkk., 2000). Yang penting sekitar 15 % wanita engan pielonefritis akut juga mengalami bakteriemia. 1
Walaupun diagnosis biasanya mudah, pielonefritis dapat disangka sebagai proses persalinan, korioamnionitis, apendisitis, solusio plasenta, atau infark myoma, dan pada masa nifas disangka sbagai metritis dengan selulitis panggul. 1
Hampir semua gambaran klinis pada para wanita ini disebabkan oleh endotoksemia, demikian pula penyulit-penyulit serius pada pielonefritis akut. Kelainan yang sering dijumpai dan kadang-kadang dramatik adalah instabilitas termoregulasi yang ditandai oleh lonjakan demam setinggi 42OC diikuti hipotermia sampai 34OC (Gambar 2-2). Twicker dkk. (1994) memperlihatkan penurunan resistensi vaskuler sistemik yang bermakna dan peningkatan curah jantung pada wanita dengan infeksi akut. Perubahan-perubahan ini dicetuskan oleh berbagai sitokin yang dikeluarkan oleh makrofag yang antara lain interleukin-1, yang dahulu disebut pirogen endogen, atau faktor nekrosis tumor (Parillo, 1993). 1
Gambar 2.2 Bagan grafik tanda-tanda vital pada seorang primigravida 25 tahun dengan pielonefritis akut pada gestasi 28 minggu
Kreatinin plasma harus diukur pada awal terapi. Seperti diperlihatkan di Gambar 2.3, pielonefritis akut pada sebagian wanita hamil menyebabkan penurunan bermakna laju filtrasi glomerulus yang bersifat reversibel. Sekitar 1 sampai 2 persen wanita dengan pielonefritis antepartum mengalami insufisiensi pernapasan dengan derajat bervariasi akibat cedera alveolus dan edema paru yang dipicu oleh endotoksin (Cuningham dkk., 1987; Sanchez-Ramos dkk., 1995). Pada sebagian wanita, cedera parunya parah sehingga menimbulkan sindrom gawat napas akut. Kadang-kadang diperlukan intubasi trakea dengan ventilasi mekanik untuk penyelamatan nyawa (Gambar 2.4). 1
Gambar 2.3 Nilai bersihan kreatinin endogen pada seorang wanita hamil pada umur kehamilan 18 minggu selama dan 3 sampai 8 minggu setelah serangan pielonefritis akut. Tanda bintang menunjukkan pasien direevaluasi selama hamil.
Graham dkk. (1993) memastikan bahwa pemberian terapi antimikroba pada para wanita ini diikuti oleh peningkatan aktivitas uterus. Hal ini mungkin disebabkan oleh pelepasan endotoksin. Towers dkk. (1991) melaporkan bahwa 8% wanita dengan pielonefritis akut yang menjalani tokolisis dengan agonis-b, mengalami insufisiensi pernapasan. Hal ini disertai oleh penurunan tekanan osmotik koloid plasma, cedera membran kapiler alveolus, serta sifat agonis-b yang merentensi kalium dan cairan (Lamont, 2000). 1
Hemolisis akibat endotoksin juga sering terjadi, dan sekitar sepertiga dari para wanita ini mengalami anemia akut (Cox dkk., 1991). Bukti terakhir menunjukkan bahwa pielonefritis akut tidak mempengaruhi produksi eritropoeitin baik secara akut maupun dalam beberapa hari setelah infeksi (Cavenee dkk., 1994). 1
Gambar 2.4 Multipara berusia 18 tahun dengan pyelonefritis akut pada kehamilan 20 minggu yang mempunyai gambaran radiografi yang normal pada 8-8-83. Respiratory distress terjadi 20 jam kemudian yang dibarengi terbentuknya infiltrat pada paru-paru sebelah kiri, yang berproses menjadi infiltrat bilateral pada 8-10-83. Infiltrat membaik, dan menjadi normal pada 8-15-83.1
Penatalaksanaan
Satu skema penatalaksanaan wanita hamil dengan pielonefritis akut diperlihatkan di Tabel 2.4. Walaupun kami secara rutin melakukan biakan dari sampel urin dan darah, Wing dkk., (2000) baru-baru ini memperlihatkan dalam uji-uji klinis prospektif bahwa biakan kurang bermanfaat secara klinis. Hidrasi intravena agar produksi urin memadai merupakan hal yang esensial. Karena sering terjadi bakteriemia dan endotoksinemia, para wanita ini harus diawasi secara ketat untuk mendeteksi syok endotoksin atau sekuelenya. Keluaran urin, tekanan darah, dan suhu dipantau secara ketat. Demam tinggi harus diatasi, biasanya dengan selimut pendingin. Ultrasonografi ginjal rutin belum terbukti bermanfaat dan seyogyanya dicadangkan bagi wanita yang kurang responsif terhadap pengobatan awal (seidman dkk., 1998). 1
Infeksi saluran kemih yang serius ini biasanya cepat berespons terhadap hidrasi intravena dan terapi antimikroba. Pemilihan obat bersifat empiris, ampisilin, plus gentamisin, sefazolin, atau seftriakson terbukti 95% efektif dalam uji-uji klinis acak (Wing dkk., 1998, 2000). Resistensi E. coli terhadap ampisilin semakin sering terjadi dan hanya separuh dari strain yang ada masih sensitif in vitro terhadap ampisilin, tetapi sebagian besar masih sensitif terhadap sefazolin (Millar dan Cox, 1997; Wing dkk., 2000). Karena itu, banyak dokter cenderung memberikan gentamisin atau aminoglikosida lain bersama ampisilin. Apabila pasien mendapat obat-obat nefrotoksik, perlu dilakukan pengukuran kreatini serum secara serial. Akhirnya, sebagian penulis cenderung menggunakan suatu sefalosporin atau penisilin dengan spektrum diperluas yang terbukti efektif pada 95% wanita yang terinfeksi (Millar dan Cox, 1997; Sanchez-Ramoz dkk., 1995). 1
Tabel 2.4 Penatalaksanaan wanita hamil dengan pielonefritis akut 1
| 1. Rawat inap 2. Biakan urin dan darah 3. Hemogram, kreatinin serum, dan elektrolit 4. Monitor tanda-tanda vital secara sering, termasuk keluaran urin (bila perlu pasang kateter tetap). 5. Kristaloid intravena agar keluaran urin paling sedikit 30ml/jam 6. Terapi antiikroba intravena 7. Foto thoraks apabila terjadi dispnoe atau takipnoe 8. Ulangi hematologi dan pemeriksaan kimiawi dalam 48 jam 9. Ganti dengan antimikroba oral apabila demam reda 10. Pulangkan setelah afebris 24 jam, pertimbangkan pemberian antimikroba selama 7-10 hari 11. Biakan urin 1-2 minggu setelah penghentian terapi antimikroba |
Gejala klinis umumnya reda dalam 2 hari setelah terapi; tetapi walaupun gejala cepat menghilang, banyak penulis menganjurkan agar terapi dilanjutkan hingga 7 sampai 10 hari. Biakan urin biasanya menjadi steril dalam 24 jam pertama. Karena perubahan-perubahan pada saluran kemih yang dipicu oleh kehamilan masih ada, dapat terjadi reinfeksi. Apabila biakan urin selanjutnya memberi hasil positif, kami memberikan nitrofurantoin 100 mg sebelum tidur selama sisa kehamilan. 1
Penatalaksanaan Rawat Jalan
Wing dkk. (1999) melaporkan satu uji klinis teracak yang membandingkan terapi antimikroba oral versus intravena pada 92 wanita dengan pielonefritis antepartum yang diseleksi secara ketat. Mereka melaporkan tidak ada perbedaan bermakna dalam respon klinis atau hasil kehamilan antara pasien rawat inap dan rawat jalan. Yang penting, dua per tiga wanita tidak boleh menjadi kandidat untuk terapi rawat jalan. Dari mereka yang diterapi oral, 30% tidak mampu mematuhi regimen pengobatan mereka. Semua wanita dalam uji ini mendapat dua dosis seftriakson intramuskular 1 gram dengan selang 24 jam di rumah sakit, sebelum mereka yang dimasukan ke kelompok rawat jalan diperbolehkan pulang. Penelitian-penelitian semacam ini menyatakan bahwa penatalaksanaan rawat jalan untuk wanita hamil dengan pielonefritis akut hanya dapat diterapkan pada segelintir pasien dan dalam hal ini diperlukan evaluasi ketat sebelum dan setelah pemulangan dari rumah sakit. 1
Penatalaksanaan Bagi Mereka Yang Tidak Berespon
Hampir 95 persen dari wanita hamil akan afebris dalam 72 jam (Cunningham dkk., 1973; Wing dkk, 2000). Apabila perbaikan klinis belum tampak jelas dalam 48 jam sampai 72 jam, wanita yang bersangkutan perlu menjalani pemeriksaan obstruksi saluran kemih. Dilakukan pemeriksaan untuk mencari ada tidaknya distensi abnormal pada ureter atau pielokaliks. Sebagian besar wanita yang infeksinya berlanjut dan mengalami sekuele serius tidak memperlihatkan tanda-tanda obstruksi, tetapi sebagian terbukti mengalami obstruksi akibat batu. Banyak peneliti menganjurkan sonografi ginjal untuk mendeteksi kelainan yang mendasari, tetapi sensitivitas cara ini rendah pada kehamilan dan batu mungkin tidak terlihat (Butler dkk., 2000; Maikranz dkk., 1987). Mungkin tampak dilatasi pielokaliks, batu saluran kemih, dan mungkin abses atau flegmom intrarenal atau perinefrik (Cox dan Cunningham, 1988). Sonografi tidak selalu berhasil menemukan lesi-lesi ini, karena itu, hasil pemeriksaan yang negatif seyogyanya tidak menghentikan pemeriksaan lanjutan pada wanita yang terus mengalami urosepsis. 1
Pada sebagian kasus, diindikasikan foto polos abdomen, karena hampir 90% batu ginjal radioopak. Kemungkinan manfaatnya jauh di atas resiko minimal pada janin akibat radiasi. Apabila hasilnya negatif, dianjurkan pielografi intravena, yang dimodifikasi untuk membatasi jumlah foto yang diambil setelah penyuntika kontras. “Pielogram satu kali foto” (one shot pyelogram), yakni satu kali pemoretan setelah 30 menit setelah injeksi kontras, biasanya sudah menghasilkan citra yang memadai tentang sistem duktus koligentes sehingga batu atau kelainan struktur dapat terlihat (Butler dkk., 2000). 1
Pemasangan double-J stent di ureter akan mengatasi obstruksi pada sebagian besar kasus (Rodriguez dan Klein, 1988). Apabila gagal, dilakukan nefrostomi perkutaneum. Apabila hal ini juga gagal, perlu dilakukan pengeluaran batu ginjal secara bedah agar infeksi reda. Pielografi retrograd dapat menampilkan obstruksi ginjal stadium akhir yang disertai pielonefrosis sebagai kausa sepsis yang berkepanjangan. Pada kasus ini, juga sering terdapat batu, dan nefrektomi mungkin dapat menyelamatkan nyawa. 1
Tindak Lanjut
Infeksi berulang, baik tersamar maupun simptomatik, sering terjadi dan dapat dibuktikan pada 30 sampai 40% wanita setelah pengobatan pielonefritis mereka selesai (Cunningham dkk., 1973). Bila tidak dilakukan tindakan-tindakan untuk menjamin sterilitas urin, pasien sebaiknya diberi nitrofurantoin 100 mg sebelum tidur sampai kehamilannya selesai. Van Dorsten dkk. (1987) melaporkan bahwa regimen ini mengurangi kekambuhan bakteriuria menjadi 8%.1
2.3.4 Pielonefritis Kronik
Penyakit ini merupakan suatu nefritis intersisial kroniik yang diperkirakan disebabkan oleh infeksi bakteri. Pada banyak kasus, terjadi pembentukan jaringan parut klasik yang terdeteksi secara radiologis dan disertai refluks ureter selagi berkemih, oleh karenanya penyakit ini juga disebut sebagai nefropati refluks. Infeksi kronik sering tidak bergejala, dan pada kasus lanjut, yang muncul adalah gejala insufisiensi ginjal. Kurang dari separuh wanita dengan pielonefritis kronis mempunyai riwayat sistitis, pielonefritis akut, atau gangguan obstruktif yang nyata. Karena itu patogenesis penyakit ini masih belum jelas, tetapi tampaknya bukan hanya disebabkan oleh infeksi bakteri persisten. Yang jelas, hanya sedikit dari orang yang mengalami serangan infeksi saluran kemih berulang kemudian mengalami infeksi kronis atau menderita kelainan ginjal progresif. 1
Prognosis pada ibu dan janin bergantung pada luas kerusakan ginjal. El-Khatib dkk. (1994) serta Jungers dkk. (1996) melaporkan hasil dari 697 kehamilan dari 290 wanita dengan nefropati refluks. Gangguan fungsi ginjal dan pembentukan jaringan parut ginjal bilateral berkaitan dengan peningkatan penyulit pada ibu. Apabila pielonefritis kronik atau kelainan ginjal kroniklainnya mengalami penyulit bakteriuria selama kehamilan, dapat terjadi pielonefritis akut yang akan memperparah keadaan. Martinell dkk. (1990) mendapatkan bahwa hampir separuh wanita dengan pembentukan jaringan parut di ginjal akibat infeksi saluran kemih pada masa kanak-kanak mengalami bakteriuria saat hamil. Cedera ginjal akibat infeksisaluran kemih kronik yang berawal pada masa kanak-kanak saat ini jauh lebih jarang dijumpai dibandingkan pada permulaan abad ke-20, mungkin karena membaiknya pelayanan kesehatan (Hellerstein, 1999). 1
2.4 Nefrolitiasis
Batu saluran kemih lebih sering terjadi pada pria daripada wanita, dan rata-rata usia awitannya adalah dekade ketiga. Garam-garam kalsium membentuk sekitar 80% dari semua batu ginjal, dan pada separuhnya, predisposisi kausanya adalah hiperkalsiuria idiopatik (Asplin dkk., 1998). Hiperparatiroidisme harus disingkirkan terlebih dahulu. Kejadian familial juga sering terjadi, dan pasien dengan riwayat batu akan membentuk batu lain setiap 2 sampai 3 tahun. Batu stuvit dilaporkan berkaitan dengan infeksi, dan dari urin sering dapat dibiakkan Proteus. Batu asam urat jauh lebih jarang dijumpai. Batu dari varian kalsium oksalat merupakan jenis yang tersering dijumpai pada kehamilan (Maikranz dkk., 1994). 1
Pasien dengan batu kalsium akibat hiperkalsuiria sering berespon dengan diuretik thiazid, dan pembentukan batunya berkurang. Pasien dengan penyakit batu saluran kemih perlu dinasehati agar cairan tubuhnya terjaga cukup. Secara umum, obstruksi, infeksi, nyeri hebat, atau perdarahan berat adalah indikasi pengangkatan batu. Pemasangan suatu kantung fleksibel melalui sistoskopi untuk menjerat batu merupakan metofe yang paling sering digunakan, dan cara ini dapat digunakan pada wanita hamil. Pada banyak kasus, litotripsi telah menggantikan terapi bedah. Cara ini dapat dilakukan melalui metode ekstrakorporal, litotripsi ultrasonik perkutan, atau ablasi batu dengan laser ureteroskopik. Hanya sedikit informasi yang ada tentang pemakaian metode-metode ini pada kehamilan. 1
Meski tidak biasa, urolitiasis yang terjadi selama kehamilan dapat bersifat sebagai tantangan pada urologis, dokter kandungan, dan radiolog. Suatu kecurigaan yang tinggi diperlukan untuk diagnosis yang benar dan cepat. Kesehatan dari pasien dan perkembangan janin tertinggi ketika bergantung pada penyelidikan dan terapi yang dipilih. Tidak adanya studi-studi yang prospektif, menjadikan masalah ini sering diperdebatkan. USG adalah pemeriksaan penunjang pencitraan yang menjadi pilihan utama, diikuti MRI dan intravena urografi terbatas. Untunglah, manajemen konservatif, penatalaksanaan suportif menghasilkan pasase batu yang spontan. Di mana intervensi adalah perlu, kemajuan dalam peralatan endourologis dan teknik-teknik ureteroskopi, dengan holmium: Yttrium-Alumunium-Garnet laser lithotripsi, tampaknya menjadi yang paling aman dan pilihan manajemen yang paling efektif. 9
Penyakit Batu Selama Kehamilan
Karena predileksinya pada pria dan usia dewasa, batu ginjal dan ureter relatif jarang menjadi penyulit kehamilan. Dari kajian terhadap 14 penelitian, Hendriks dkk. (1991) menyebut insidensinya sekitar 1 per 3300 dari 186.000 lebih kelahiran di Parkland Hospital. Mungkin wanita hamil lebih sedikit memperlihatkan gejala saat mereka mengeluarkan batu karena dilatasi saluran kemih (Hendricks dkk., 1991). Hal ini tidak sesuai dengan temuan kami pada 73 episode nefrolitiasis pada 57 wanita hamil dengan gejala awal tersering pada 90 persennya adalah nyeri. Sebagian besar mengalami nyeri pinggang, dan hanya 23% memperlihatkan hematuria makroskopik (Butler dkk., 2000). 1
Walaupun wanita yang pernah mengalami batu ginjal berisiko mengalaminya kembali, Maikranz dkk. (1994) tidak mendapatkan bukti bahwa kehamilan meningkatkan resiko ini. Selain itu, batu saluran kemih tampaknya tidak memberikan efek merugikan pada hasil akhir kehamilan kecuali meningkatnya frekuensi infeksi saluran kemih. Walaupun batu saluran kemih jarang menimbulkan obstruksi simptomatik berat selama kehamilan, pielonefritis yang menetap meski sudah diberi antimikroba yang memadai, seyogyanya mendorong kita melakukan pemeriksaan terhadap obstruksi ginjal, yang umumnya disebabkan oleh nefrolitiasis. 1
Diagnosis dan Penatalaksanaan
Sonografi mungkin berguna untuk memastika adanya batu ginjal, tetapi hidronefrosis pada kehamilan dapat mengaburkan gambaran batu. Butler dkk. (2000) melaporkan bahwa 21 dari 35 (60%) sonogram ginjal yang dilakukan pertama kali memberi hasil positif pada wanita hamil yang mengidap batu saluran kemih. Apabila terjadi dilatasi abnormal tanpa terlihat batu, foto sinar-X mugkin dapat mendeteksi batu. Kami cenderung menggunakan pielogram satu kali foto. Ultrasonografi Doppler berwarna transabdominal untuk mendeteksi tidak adanya “semprotan” ureter ke dalam kandung kemih dilaporkan bermanfaat pada pemeriksaan wanita hamil yang diduga mengidap urolitiasis (Asrat dkk., 1998). 1
Terapi bergantung pada gejala dan durasi kehamilan. Pasien selalu mendapat hidrasi intravena dan analgesik. Hampir separuh dari wanita hamil dengan batu simptomatik juga mengalami infeksi, yang harus diterapi dengan sebaik-baiknya. Pada 75 % kasus, terapi konservatif memberikan perbaikan dan batu biasanya keluar dengan sendirinya. Sisa 25%-nya akan memerlukan tindakan invasif, misalnya stenting ureter, nefrostomi perkutan, litotripsi laser, ekstraksi keranjang (basket extraction), atau kadang-kadang eksplorasi bedah (Butler dkk., 2000; Maikranz dkk., 1994). Carlan dkk. (1995) serta Scarpa dkk (1994) menggunakan laser transuretra pada tujuh wanita hamil dan sebuah litotriptor balistik pada dua wanita lainnya yang batunya mengalami fragmentasi. 1
2.5 Glomerulopati
Ginjal, terutama glomerulus dan kapiler-kapilernya, dapat terkena berbagai penyakit akut dan kronik. Penyakit tersebut dapat terjadi akibat satu stimulus, misalnya glomerulonefritis pascastreptokokus, atau akibat penyakit multisistem seperti lupus eritematosus sistemik. Menurut Brady dkk. (1998), terdapat lima sindrom glomerulopati klinis utama : glomerulonefritis akut progresif cepat, sindrom nefrotik, kelainan sedimen urin asimptomatik, dan glomerulonefritis kronis. Sebagian besar penyakit ini dijumpai pada wanita muda usia subur sehingga dapat menjadi penyulit kehamilan. Banyak dari penyakit-penyakit ini dikenali karena insufisiensi ginjal kronis. 1
2.5.1 Glomerulonefritis Akut
Penyakit ini dapat terjadi akibat beberapa kausa, termasuk penyakit infeksi, penyakit multisistem, atau gangguan primer yang khas untuk glomerulus (Tabel 2.5). Semua ditandai oleh hematuria dan proteinuria akut disertai insufisiensi ginjal dengan derajat bervariasi serta retensi garam dan air yang menyebabkan edema, hipertensi, dan kongesti sirkulasi. Glomerulonefritis streptokokus akut merupakan prototipe dari golongan ini dan penting dari segi obstetri karena dari segi pertengahan abad ke-19 penyakit ini sering dikacaukan oleh kelainan ginjal pada preeklamsia. Lever (1843) kemudian mendapatkan bahwa proteinuria pada eklamsia berbeda dari yang dijumpai pada “penyakit Brights” karena proteinuria pada eklamsi menghilang setelah kelahiran (Purkerson dan Vekerdy, 1999). 1
Tabel 2.5 Kausa glomerulonefritis akut
| Kompleks imun (70%) Idiopatik Paskainfeksi Lupus Endokarditis bakterialis Nefropati IgA (jarang) Abses viseral Pausi Imun (30%) Granulomatosis Wagener Poliarteritis nodosa Penyakit anti membran basal glomerulus (<1%) Sindrom goodpasture (perdarahan paru) Mimickers (penyakit yang mirip) Hipertensi maligna Mikroangiopati trombotik Nefritis intersisial Skleroderma Preeklamsia-eklamsia |
Walaupun glomerulonefritis paska streptokokus jarang terjadi akut selama kehamilan, penatalaksanaannya serupa dengan glomerulonefritis akut yang disebabkan oleh kausa lain. Apabila muncul pada paruh kedua kehamilan, penyakit ini umumnya tidak dapat dibedakan dari preeklamsia. Data yang tersedia belum cukup untuk memperkirakan prognosis janin dan ibu. Prognosis dan pengobatan untuk glomerulonefritis akut yang disebabkan oleh kausa lain tercantum di Tabel 2.5 dan bergantung pada etiologi. Mungkin diperlukan biopsi ginjal untuk menentukan etiologi serta untuk mengarahkan penatalaksanaan (lindheimer dan Cunningham, 1994). Sebagai contoh, Yankowitz dkk (1992) melaporkan keberhasilan penatalaksanaan satu kehamilan dengan penyulit sindrom Goodpasture, yang ditandai oleh adanya otoantibodi terhadap antigen-antigen membran basal, perdarahan paru, dan glomerulonefritis. 1
Wanita dengan riwayat glomerulonefritis paskastreptokokus yang telah sembuh dapat hamil kembali tanpa memperlihatkan peningkatan insiden penyulit yang bermakna. Beberapa pasien glomerulonefritis akut tidak pernah pulih secara sempurna, dan glomerulonefritis progresif cepat menyebabkan gagal ginjal stadium akhir. Sampai separuh orang dewasa dengan penyakit paskastreptokokus sporadik telah mengalami glomerulonefritis kronik dengan perjalanan penyakit yang progresif lambat. 1
Efek Glomerulonefritis Pada Kehamilan
Sebagian besar kasus glomerulonefritis tidak disebabkan oleh paskainfeksi streptokokus. Pada sebagian kasus, etiologi yang mendasarinya tidak diketahui. Apapun penyebabnya, glomerulonefritis menyebabkan dampak besar pada hasil akhir kehamilan. Packham dkk. (1989) melaporkan hasil-hasil dari 395 kehamilan pada 238 wanita yang sebelumnya didiagnosis mengidap glomerulonefritis primer. Lesi tersering yang dijumpai pada biopsi adalah glomerulonefritis membranosa, glomerulonefritis IgA, dan glomerulonefritis mesangium difus. Sebagian besar wanita ini memiliki fungsi ginjal yang normal sebelum hamil. Angka kematian janin keseluruhan adalah 26%, angka kematian perinatal setelah minggu ke-28 adalah 80 per 1000. Seperempat dilakukan preterm, dan 15 persen janin mengalami hambatan pertumbuhan. Secara keseluruhan, sekitar separuh dari para wanita ini mengalami hipertensi, seperempat mengalaminya sebelum usia gestasi 32 minggu, dan pada tiga perempatnya terjadi hipertensi berat. Proteinuria memburuk pada 60% dari wanita ini. Faktor-faktor yang menandakan prognosis perinatal amat buruk ialah gangguan fungsi ginjal, hipertensi yang muncul dini atau berat, dan proteinuria dalam kisaran nefrotik. 1
2.5.2 Glomerulonefritis Progresif Cepat
Pada sebagian kasus, glomerulonefritis tidak mereda, dan glomerulonefritis progresif cepat berkembang menjadi gagal ginjal tahap akhir dalam beberapa minggu atau bulan. Pasien dengan penyakit bentuk ini mungkin memberi hasil positif pada uji-uji umtuk antibody antisitoplasma neutrofil (ANCA) dan memperlihatkan adanya badan sabit (crescent) ekstrakapiler yang luas didalam glomerulus pada biopsy ginjal (lindheimer dan Cunningham, 1994). Karena glomerulonefritis crescenteric atau glomerulonefritis ekstrakapiler luas sering ditemukan, kedua istilah ini sering dipertukarkan. Glomerulonefritis progresif cepat biasanya disebabkan oleh kausa yang serupa dengan yang tercantum pada Tabel 2.5. Sekitar 45 % kasus disebabkan oleh kompleks imun, 45% kasus disebabkan oleh glomerulonefritis pausi-imun, dan 10 % oleh penyakit anti-membran basal glomerulus. 1
2.5.3 Glomerulonefritis Kronis
Pada banyak kasus , kausa tidak diketahui, tetapi penyakit ini dapat timbul sebagai akibat dari salah satu penyakit primer yang tercantum pada Tabel 2.5. Glomerulonefritis kronik ditandai oleh kerusakan progresif ginjal dalam periode tahun atau dasawarsa, yang menyebabkan ginjal stadium akhir (end stage kidney). Penurunan bertahap fungsi ginjal biasanya disertai oleh proteinuria dan hematuria yang menetap. Secara mikroskopis, kelainan ginjal digolongkan sebagai proliferatif, sklerotkans, atau membranosa. 1
Menurut Brady dkk (1998), glomerulopati kronik dapat dideteksi dalam beberapa cara : 1
- Proteinuria atau kelainan sedimen urin yang dideteksi melalui penapisan.
- Penapisan darah rutin memperlihatkan anemia atau peningkatan kreatinin.
- Pada pencitraan kedua ginjal menciut.
- Saat evaluasi untuk hipertensi kronik.
- Apabila terjadi kesembuhan.
Pada beberapa kasus, wanita dengan gejala dan tanda preeklamsia-eklamsia, tetapi tidak ada resolusi paskapartum, ternyata terbukti menderita glomerulonefritis kronik. 1
Perkembangan, penatalaksanaan, dan prognosis glomerulonefritis kronik bergantung pada etiologinya. Pada sebagian pasien, gagal ginjal tahap akhir baru timbul setelah 10 sampai 20 tahun. Biopsi ginjal dapat membantu memastikan diagnosis. 1
2.5.4 Sindrom Nefrotik
Definisi
Sindroma nefrotik (SN) adalah kelainan kompleks yang ditandai oleh sejumlah gambaran kelainan ginjal dan non ginjal, dengan gambaran yang paling menonjol adalah adanya proteinuria > 3,5 g/1,73 m2 luas permukaan badan dalam 24 jam (pada praktek di klinis > 3,0-3,5 g/24 jam), hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia, lipiduria dan hiperkoagulabilitas.4
Sindrom nefrotik atau nefrosis, adalah spektrum penyakit ginjal yang kausanya beragam. Beberapa kausanya tercantum pada Tabel 2.6, dan jelas tampak tumpang tindih dengan kausa glomerulonefritis seperti tercantum pada Tabel 2.5. Sindrom nefrotik ditandai oleh proteinuria di atas 3 g/hari, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, dan edema. Sebagian besar pasien memperlihatkan kelainan ginjal secara mikroskopis dan mungkin mengalami disfungsi ginjal. Kelainan sawar pada dinding kapiler glomerulus, yang menyebabkan filtrasi protein plasma berlebihan, disebabkan oleh penyakit glomerulus primer atau terjadi akibat cedera imunologis atau toksik atau penyakit metabolik (diabetes) atau vaskuler. 1
SN dikategorikan dalam bentuk primer dan sekunder. Bentuk primer sekarang dikenal dengan istilah SN idiopatik yang berhubungan dengan kelainan primer parenkim ginjal dan sebabnya tidak diketahui. Sedang bentuk sekunder disebabkan oleh penyakit tertentu seperti keganasan, toksin, gangguan sirkulasi mekanik, purpura anafilaktoid, lupus eritomatosus sistemik, diabetes melitus, sickle cell disease dan sifilis.4
Berbagai penyebab SN dapat dilihat pada Tabel 2.6.
Tabel 2.6 Kausa sindrom nefrotik pada orang dewasa
| Penyakit kelainan minimal (minimal change disease [20%]) Idiopatik (mayoritas) Terinduksi obat Infeksi HIV Diabetes Glomerulosklerosis fokal dan segmental (20%) Idiopatik (mayoritas) Infeksi HIV Diabetes Nefropati refluks Penyakit sel sabit Glomerulopati membranosa (35%) Idiopatik (mayoritas) Hepatitis B, C, sifili, malaria, endokarditis Penyakit autoimun, lupus eritematosus, artritis rematoid Obat Glomerulonefritis membranoproliferatif (MPGN) Penyakit autoimun lupus eritematosus sistemik Hepatitis B kronik, Hepatitis C, Infeksi HIV, endokarditis Nefropati diabetes Amiloidosis |
SN pada kehamilan secara umum jarang terjadi. Hal ini sebenarnya timbul karena adanya penyebab SN, kehamilan hanya koinsiden. Sulit mencari kepustakaan yang melaporkan prevalensi atau insidensi SN pada kehamilan. Yao dkk mendapatkan 50 kasus SN pada kehamilan pada pengamatan 13 tahun (1979-1992) di bagian kebidanan rumah sakit umum Tianjin, Cina. 4
Apabila kehamilan disertai SN, maka pengobatan serta prognosis ibu dan anak tergantung pada faktor penyebab dan pada beratnya insufisiensi ginjal. 4
Gambar 2.5 Edema masif vulva pada kehamilan 32 minggu pada wanita dengan sindrom nefrotik sekunder karena nefropathy diabetikum.1
Patofisiologi
Pada individu sehat, dinding kapiler glomerulus berfungsi sebagai sawar untuk menyingkirkan protein agar tidak memasuki ruangan urinarius melalui diskriminasi ukuran dan muatan listrik. Dengan adanya gangguan glomerulus, ukuran dan muatan sawar selektif rusak. Umumnya molekul dengan radius <> 44 Amstrong tidak dapat melaluinya. Albumin dengan radius molekular 36 Amstrong mempunyai bersihan fraksional sekitar 10% laju filtrasi glomerulus (LFG). Dinding kapiler glomerulus mempunyai muatan negatif atau anionik pada permukaan endotelnya sampai seluruh membrana basalis glomerulus dan pada lapisan sel epitelnya, sehingga dinding kapiler dapat menolak muatan positif dari protein plasma. 4
Jika gomerulus intak hanya albumin yang dapat lolos melalui filtrasi glomerulus. Protein diekskresikan <>4
Pada kehamilan terjadi peningkatan hemodinamik ginjal dan atau peningkatan tekanan vena ginjal yang dapat menambah ekskresi protein melalui urin. Telah diteliti bahwa 95% wanita hamil normal mengekskresikan protein > 200 mg / hari. Nilai lebih dari 300-500 mg disepakati abnormal pada kehamilan. Proteinuria persisten pada kehamilan umumnya disebabkan preeklamsia, makin meningkat pada paruh ke dua usia kehamilan dan umumnya terjadi setelah timbulnya hipertensi. 4
Penatalaksanaan
Prinsip penatalaksanaan SN dengan kehamilan terdiri dari terapi simtomatik dan spesifik terhadap penyakit glomerulus primer serta pemilihan obat yang aman bagi ibu dan janinnya.4
Penatalaksanaan sindrom nefrotik bergantung pada etiologinya. Edema harus ditangani secara hati-hati, terutama selama kehamilan. Jakobi dkk (1995) menguraikan masalah-masalah yang berkaitan dengan edema masif di vulva yang mungkin menjadi penyulit sindrom nefrotik (Gambar 2.5). Pasien dianjurkan mendapat protein dengan nilai biologis yang tinggi melalui makananya, namun, makanan tinggi protein hanya akan meningkatkan proteinuria. Pada sebagian pasien, terjadi tromboembolisme, dan berupa trombosis arteri dan vena. Trombosis vena ginjal merupakan penyulit yang sangat mengkhawatirkan. Manfaat antikoagulasi profilaktik, kalaupun ada, masih belum jelas. Sebagian kasus nefrosis akibat kelainan primer pada glomerulus berespon baik terhadapterapi kortikosteroid atau sitotoksik. Pada sebagian besar kasus yang disebabkan oleh infeksi atau obat, proteinuria mereda apabila penyakit yang mendasari terkoreksi. 1
Berikut akan dibahas peranan dan kontra indikasi obat-obat SN pada kehamilan.
1. Tindakan Umum
Penderita dengan edema anasarka berat harus rawat inap dan istirahat di tempat tidur untuk mengurangi proteinuria. Mobilisasi otot-otot penting untuk mencegah atrofi otot ekstremitas. Penderita edema ringan tidak perlu rawat inap, cukup rawat jalan dan mengurangi mobilisasi aktif untuk mencegah proteinuria ortostatik. 4
2. Diet kaya protein
Penanganan pasien kehamilan nefrotik termasuk diet untuk mengganti kehilangan protein melalui urin. Kehilangan protein berlebih dapat menimbulkan retardasi pertumbuhan janin dalam rahim. Jika terjadi hipoproteinemia, ibu harus mendapat diet tinggi protein (3gr/kgBB) dari jenis protein hewani yang mempunyai nilai biologis tinggi. 4
3. Infus salt-poor human albumin
Pada pasien yang tidak hamil indikasi pemberian infus salt-poor human albumin adalah pada pasien-pasien SN yang resisten terhadap diuretik (500 mg furosemid dan 200 mg (spirinolakton). 4
Pada SN dengan kehamilan infus salt-poor human albumin diberikan jika oligemia bertanggung jawab terhadap perburukan fungsi ginjal yang progresif. Namun peranannya sedikit pada penatalaksanaan SN pada kehamilan. 4
4. Pembatasan garam dapur
Bila sembab tidak berat pembatasan konsumsi garam dapur tidak perlu ketat. Penderita dilarang makan ikan asin, telur asin, kecap asin atau makanan kaleng. Untuk penderita edema anasarka dilakukan restriksi garam ketat 10 mEq/hari4
5. Diuretik
Diuretik harus dihindari karena dapat meningkatkan oligemia intra vaskuler dan mempengaruhi perfusi uteroplasenta, juga adanya tekanan darah yang menurun selama kehamilan dapat memprovokasi kolaps sirkulasi atau episode tromboemboli. Pengecualian hal ini adalah pada bentuk nefrotik tertentu yang juga memunculkan hipertensi yang sensitif pada garam (terutama wanita dengan nefropati diabetik), pada kasus seperti itu restriksi garam yang lebih ketat kombinasi dengan diuretik yang hati-hati dapat menghindari terminasi pada awal trimester III akibat tekanan darah tidak terkontrol. Juga pada kasus-kasus edema nefrotik makin memburuk selama kehamilan dapat dipertimbangkan penggunaan diuretik. 4
6. ACE-Inhibitor
Walaupun mempunyai efek antiproteinuria dan antihipertensi, golongan obat ini dikontra indikasikan pada kehamilan karena efek yang tidak diinginkan pada janin berupa gagal ginjal dan kematian janin. 4
7. Antibiotik
Diketahui setiap SN sangat peka terhadap infeksi sekunder, renal maupun ekstra renal. Sedangkan pada kehamilan sering dijumpai bakteriuria asimtomatik yang jika tidak diobati 25% akan berkembang menjadi infeksi akut simtomatis. Studd dan Blainey telah mengamati 18% kehamilan nefrotik dengan komplikasi infeksi dan sebagian besar merupakan infeksi saluran kemih. 4
Kedua keadaan tersebut akan menambah risiko infeksi sekunder. Oleh karena itu untuk pasien harus sering diperiksa ke arah kemungkinan bakteriuria asimtomatik dan antibiotik harus diberikan dengan hati-hati jika ada bukti infeksi. 4
8. Antikoagulan
Antikoagulan dipertimbangkan untuk mencegah penyulit dengan fenomena tromboemboli yang mungkin terdapat pada SN. Wanita hamil dengan SN berisiko tinggi terhadap tromboemboli vena dan perlu mendapat antikoagulan.Untuk trombosis yang terjadi, heparin lebih baik dibanding warfarin. Siberman dan Adam menganjurkan pemberian heparin dalam masa nifas pada wanita dengan SN. Heparin yang tidak terfraksinasi dan heparin berat molekul rendah tidak melewati plasenta aman digunakan karena tidak berpengaruh pada janin. Pemberian antikoagulan tidak diperlukan jika diuretik dihindari dan diet restriksi garam benar-benar diterapkan. 4
9. Anti Agregasi trombosit
Aspirin atau dipiridamol sudah lama dikenal untuk mencegah penyulit hiperkoagulasi dengan fenomena tromboemboli pada pasien SN. Efek farmakologiknya terutama untuk mencegah agregasi trombosit dan deposit-deposit fibrin atau trombus. Begitu juga halnya dengan indometasin yang selain memiliki efek anti agregasi trombosit juga sebagai anti proteinuria. 4
Penggunaan aspirin pada wanita hamil walaupun terbukti secara epidemiologis dan klinis aman namun disebutkan dapat menimbulkan partus lama dan berpengaruh terhadap risiko perdarahan pada neonatus dan ibunya. Indometasin tidak dianjurkan pada wanita hamil karena melewati barier plasenta serta toksik walaupun tidak terbukti teratogenik. 4
10. Kortikosteroid
Steroid dengan kerja (efek) cepat dan waktu paruh biologik pendek (<12>(alternate-day therapy) yang mempunyai banyak keuntungan untuk pengobatan jangka panjang,. Golongan yang terakhir ini relatif tidak menyebabkan retensi natrium. 4
Kortikosterod dosis tinggi pada kehamilan berimplikasi terhadap peningkatan angka kejadian bibir sumbing dan osteoporosis. Pada dosis <>4
11. Siklofosfamid
Siklofosfamid merupakan salah satu alkylating agent dan golongan imunosupresif yang sangat poten. Dalam tubuh dimetabolisme oleh sel hati menjadi beberapa metabolit aktif dan dieliminasi melalui ginjal. Karena efek sampingnya yang sangat berbahaya maka perlu dipertimbangkan sebelum diputuskan akan diberikan pada SN. Indikasi siklofosfamid adalah pada lesi minimal dengan: 1) tidak responsif terhadap kortikosteroid. 2) kambuh berulang kali (frequent relapse) dan tergantung kortikosteroid. 3) timbul efek samping kortikosteroid. 4
Siklofosfamid dapat menyebabkan infertilitas baik pada wanita maupun pria, terutama pada dosis > 200 mg/kgBB. Obat ini dikontraindikasikan pada kehamilan karena bersifat teratogenik. Bahkan wanita yang mendapat terapi siklofosfamid dianjurkan untuk tidak hamil sampai dengan 1 tahun setelah terapi. 4
12. Siklosporin
Siklosporin adalah imunosupresif yang paling aman digunakan pada kehamilan. Tidak dibutuhkan penyesuaian dosis pada keadaan hamil. 4
Prognosis
Prognosis dan keberhasilan kehamilan bergantung pada fungsi ginjal, proteinuria dan hipertensi. Kebanyakan kehamilan berhasil dipertahankan sampai matur. Ada pernyataan bahwa hipoalbuminemia oligemia yang berat berhubungan dengan bayi kecil. Janin dari ibu normotensi yang menderita proteinuria selama kehamilan dapat menderita gangguan neurologis dan perkembangan mental. Prognosis biasanya kurang baik jika SN disebabkan post streptococcal proliferative glomerulonephritis atau renal lupus erythematosus. 4
Prognosis janin pada preeklamsia dengan proteinuria berat lebih jelek daripada keadaan preeklamsia lain, tetapi prognosisnya pada ibu sama saja. Prognosis baik pada kebanyakan kehamilan nefrotik dengan fungsi ginjal yang masih dalam batas normal, tetapi beberapa ahli berpendapat bahwa prognosis pada janin lebih buruk jika SN sudah mulai timbul pada awal kehamilan. 4
Sindrom Nefrotik yang Menjadi Penyulit Kehamilan
Kalau sindrom nefrotik menjadi penyulit pada kehamilan, prognosis ibu dan janin serta terapi yang sesuai bergantung pada penyakit yang mendasari dan derajat insufisiensi ginjal. Bila mungkin, kausa spesifik harus dipastikan dan dilakukan penilaian fungsi ginjal. Dalam hal ini, apabila kausanya tidak jelas, mungkin perlu dilakukan biopsi ginjal per kutan. 1
Proteinuria kronik biasanya meningkat selama kehamilan. Katz dkk. (1980) mengamati bahwa hampir dari separuh wanita dengan penyakit ginjal kronis akan mengalami proteinuria, atau proteinurianya bertambah parah. Pada dua pertiga dari pasien mereka, serta sejumlah sama yang dilaporkan oleh Stetler dan Cunningham (1992), ekskresi protein melebihi 3g/hari. Demikian juga, Packham dkk. (1989) melaporkan bahwa 60% wanita dengan glomerulopati primer mengalami peningktan proteinuria selama kehamilan. Meskipun demikian, wanita yang fungsi ginjalnya tidak banyak mengalami penurunan biasanya akan mengalami perbaikan fungsi ginjal (Cunningham dkk., 1990). 1
Suatu kajian terhadap laporan-laporan kasus nefrosis menunjukkan bahwa mayoritas wanita yang tidak mengalami hipertensi dan insufisiensi ginjal yang parah biasanya menjalani kehamilan tanpa penyulit, terutama sejak tersedianya glukokortikoid. Namun, pada kasus lain yang menunjukkan tanda-tanda insufisiensi ginjal, hipertensi sedang sampai berat, atau keduanya, prognosis bagi ibu dan janinya buruk. Pengalaman kami dari Parkland Hospital dengan wanita yang mengalami proteinuria sebelum hamil menunjukkan bahwa keterkaitan ini tidak bersifat ”jinak” (Stetler dan Cunningham, 1992). Ekskresi protein pada 65 kehamilan rata-rata berkisar 4g/hari, dan sepertiga dari para wanita ini memperlihatkan sindrom nefrotik klasik. Insufisiensi ginjal dijumpai pada 75 % dari mereka, 40 % mengalami hipertensi kronik, dan 25% mengalami anemia persisten. Yang penting, preeklamsia terjadi pada 60%, dan 45 % bayi dilahirkan preterm. Namun, apabila abortus tidak diperhitungkan, 53 dari57 bayi lahir hidup. Pada seluruh dari 21 wanita yang kemudian menjalani biopsi ginjal, dijumpai tanda histologis kelainan ginjal. Tindak lanjut jangka panjang menunjukkan bahwa paling tidak 20% wanita kemudian mengalami penyakit ginjal terminal yang memerlukan dialisis dan transplantasi. Hemmelder dkk. (1995) menyajikan data bahwa pada wanita dengan proteinuria yang cukup tinggi, penyakit mengalami percepatan selama kehamilan. 1
2.6 Penyakit Ginjal Polikistik
Pada orang dewasa, penyakit ini bersifat dominan autosom yang terkait dengan kompleks gen hemoglobin alfa dan gen fosfogliserat kinase di lengan pendek kromosom 16. Secara genetis, penyakit ini bersifat heterogen, dan diagnosis prenatal saat ini sudah dapat dibuat. Penyakit ini ditemukan pada 1 dari 500 otopsi, menggambarkan 1 dari 3000 pasien rawat inap di rumah sakit, dan merupakan penyebab pada 10% dari semua penyakit ginjal tahap akhir. 1
Gejala biasanya muncul pada dekade ketiga atau keempat. Nyeri pinggang, hematuria, nokturia, proteinuria, serta batu dan infeksi penyerta sering dijumpai. Hipertensi terjadi pada tiga perempat pasien, dan masalah utama ialah perkembangan penyakit yang mengarah kepada penyakit ginjal tahap akhir. Gagal ginjal akut dapat terjadi akibat infeksi atau obstruksi karena tertekuknya ureter oleh kista yang bergeser. 1
Kista hati asimptomatik dijumpai bersama-sama pada 30% pasien dengan ginjal polikistik. Hosack dkk. (1988) mempelajari 163 pasien tidak hamil dan melaporkan terjadinya peningkatan bermakna lesi katup jantung yang dideteksi dengan elektrokardiografi. Insiden prolaps katup mitral meningkat 13 kali lipat dibandingkan kelompok kontrol, dan terjadi peningkatan angka inkompetensi katup mitral, aorta, dan trikuspid. Yang utama, sekitar 10 % pasien meninggal akibat aneurisma berry intrakranial. 1
Penyakit Ginjal Polikistik dan Kehamilan
Seperti pada penyakit ginjal umumnya, hasil kehamilan pada wanita dengan penyakit ginjal polikistik akan bergantung pada derajat hipertensi dan insufisiensi ginjal yang mengikuti. Infeksi saluran kemih bagian atas sering terjadi. Suatu studi mendalam tentang efek penyakit ini pada kehamilan dan sebaliknya disajikan oleh Chapman dkk. (1994). Total diteliti 235 wanita dengan penyakit ini yang mengalami 605 kehamilan. Hasil kehamilan dibandingkan dengan 108 anggota keluarga yang tidak sakit pada 244 kehamilan. Angka penyulit perinatal keseluruhan seimbang (33 versus 26 %), tetapi hipertensi, termasuk preklamsia, lebih sering pada wanita yang terkena. Penyulit perinatal lebih sering terjadi pada wanita yang terkena yang usianya lebih dari 30 tahun, dan pada mereka yang mengalami preeklamsia. Kehamilan tampaknya tidak mempercepat perjalanan alami penyakit (Lindheimer dkk., 2000). 1
2.7 Penyakit Ginjal Kronik
Sejumlah penyakit ginjal yang tercantum di Tabel 2.5 dan 2.6 dapat menjadi kronik. Dalam memberikan penyuluhan kepada wanita dengan penyakit ginjal kronik mengenai kesuburan dan resiko penyulit kehamilan, perlu diketahui drajat gangguan fungsional dan ada tidaknya hipertensi. Prognosis keberhasilan kehamilan umumnya tidak berkaitan dengan penyakit yang sedang diderita. Dapat dibuat suatu perkiraan tentang prognosis tentang membagi rata pasien menjadi tiga kategori gangguan fungsional (Lindheimer dkk. 2000). Kategori tersebut ialah wanita dengan fungsi ginjal normal atau sedikit terganggu, yang ditetapkan dengan kreatini serum 1,5 mg/dl dan hipertensi minimal, gangguan fungsi ginjal sedang, yang didefinisikan dengan kreatinin serum 1,5 sampai 3,0 mg/dl, dan insufisiensi ginjal berat, yang didefinisikan sebagai kreatini serum > 3,0 mg/dl. 1
Menurut Lazarus dan Brenner (1998), dari tahun 1982 sampai 1991, kausa tersering adalah diabetes dan hipertensi. Glomerulonefritis adalah penyebab tersering ketiga. Pada banyak kasus penyakit ginjal kronik, perlu dilakukan biopsi untuk menentukan kausa yang mendasari. Pada sebagian kasus, hal ini dilakukan sebelum kehamilan. Packham dan Fairley (1987) melakukan 111 biopsi perkutan pada 104 wanita hamil sebelum trimester ketiga dan melaporkan angka penyulit sebesar 5 %. Lindheimer dkk. (2000) bertanggapan bahwa biopsi sebaiknya ditunda sampai setelah kehamilan, kecuali bila diperkirakan hasil biopsi akan mengubah penatalaksanaan penyakit ginjal secara bermakna. 1
Kehamilan Dengan Penyulit Penyakit Ginjal Kronik
Sebagian besar wanita dengan penyakit ginjal kronik yang menjadi penyulit kehamilan memperlihatkan fungsi ginjal yang cukup normal. Yang jelas, hipertensi yang sudah ada dan derajat insufisiensi ginjal menentukan hasil kehamilan. Namun, pada wanita dengan penyakit ginjal kronik, sekalipun fungsi ginjal tersebut normal dan tekanan darah normotensif, hasil dari kehamilan tidak selalu baik. Walaupun ditemukan kejadian hipertensi dan preeklamsia, bayi preterm dan mengalami pertumbuhan, serta masalah lainnya, National High Blood Pressure Education Working Group (2000) menyimpulkan bahwa prognosis amat baik. 1
Perubahan Fisiologis
Pada wanita dengan insufisiensi ginjal ringan, kehamilan biasanya didertai oleh peningkatan aliran plasma ginjal dan laju filtrasi glomerulus (Katz dkk., 1980). Perubahan-perubahan ini diduga disebabkan oleh vasodilatasi ginjal, dan karena vasodilatasi sudah maksimal pada penyakit ginjal tahap lanjut, perubahan-perubahan ini kurang tampak pada wanita dengan disfungsi ginjal yang parah. Pada wanita hamil yang diteliti di Parkland Hospital, hanya separuh dari wanita yang mengidap insufisiensi ginjal sedang memperlihatakan peningkatan laju filtrasi glomerulus (Cunningham dkk., 1990). Tidak satu pun dari mereka yang mengidap penyakit berat memperlihatkan perbaikan fungsi ginjal. 1
Wanita tidak hamil dengan insufisiensi ginjal kronik memiliki volume darah yang normal. Selama kehamilan, ekspansi volume darah bergantung pada keparahan penyakit, dan setara dengan kehamilan kreatinin serum (Gambar 2.6). Pada wanita dengan disfungsi ringan sampai sedang, secara normal terjadi hipervolemia akibat kehamilan yang rata-rata besarnya 50% (Cunningham dkk., 1990). Namun pada wanita dengan insufisiensi ginjal berat, volume darah tidak terlalu mengalami ekspansi, dan rata-rata hanya berkisar 25 %. Akhirnya, walaupun pada para wanita ini sedikit banyak terjadi eritropoesis yang dipicu oleh kehamilan, eritropoiesis itu tidak setara dengan peningkatan volume plasma sehingga anemia yang sudah ada semakin parah. 1
Gambar 2.6 Ekspansi volume darah selama kehamilan yang diplotkan sebagai fungsi dari konsentrasi kreatinin serum. Seiring dengan memburuknya insufisiensi ginjal (yaitu meningkatnya kreatinin serum), persentase ekspansi volume darah selama kehamilan berkurang.
Kehamilan dan Penyakit Ginjal Kronik Dengan Fungsi Baik
Terdapat sejumlah penelitian yang memungkinkan kita melakukan perkiraan terhadap resiko kehamilan pada wanita dengan penyakit ginjal kronik. Katz dkk. (1980) mengkaji hasil kehamilan pada 89 wanita yang mengidap penyakit ginjal kronik tetapi fungsi ginjalnya secara umum baik. Di luar abortus, dari 121 kehamilan, angka kematian perinatal adalah 11%, 20% bayi dilahirkan preterm, dan 24% mengalami hambatan pertumbuhan. Yang utama, sering terjadi preeklamsia sementara tiga mengalami solusio plasenta. Surian dkk., (1984) melaporkan perjalanan klinis 123 kehamilan pada 86 wanita dengan kelainan glomerulus yang dibuktikan dengan biopsi. Hanya sebagian kecil dari mereka yang mengalami disfungsi ginjal. Pada 40% terjadi penyulit obstetris atau ginjal, atau keduanya.Hipertensi terjadi pada 20%, dan hipertensi ini menetap paskapartum pada separuh dari mereka. Pada 8% wanita, fungsi ginjal mengalami kemerosotan, dan hal ini menetap pada separuh kasus. 1
Packham dkk. (1989), dalam sebuah penelitian yang telah disebutkan di depan, melaporkan pengalaman luas mereka di Melbourne dengan 238 wanita dan 395 kehamilan yang mengalami penyulit glomerulonefritis yang sudah ada sebelumnya. Hanya beberapa diantara mereka yang sudah mengalami insufisiensi ginjal. Semua sudah menjalani biopsi ginjal, dan penyakit proliferatif mesangial difus dan nefritis IgA mencakup sekitar 70% dari kelainan biopsi. Selama kehamilan, 15% dari para wanita ini mengalami gangguan fungsi ginjal dan 60% memperlihatkan perburukan proteinueira. Walaupun hanya 12 % yang mengidap hipertensi sebelum kehamilan, lebih dari separuh kemudian menjadi hipertensi selama kehamilan. Hipertensi sebelum 20 minggu menjadi penyulit pada 25% dari kehamilan-kehamilan tersebut, dan 20% dari semua kehamilan mengalami hipertensi berat. Sekitar 5 % mengalami kemerosotan fungsi ginjal yang ireversibel. Angka kematian janin adalah 26%. Angka kematian perinatal keseluruhan ialah 140 per 1000, dan setelah gestasi 28 minggu, angkany menjadi 28 per 1000, dan setelah gestasi 28 minggu, angkanya menjadi 80 per 1000. Faktor-faktor yang berkaitan dengan peningkatan mortalitas perinatal dan kelahiran preterm adalah gangguan fungsi ginjal, hipertensi dini atau berat, dan proteinuria dalam kisaran nefrotik. Tanpa tanda-tanda ini, angka kematian masih sekitar 50 per 1000. 1
Studi-studi retrospektif lain dari Jepang (Abe, 1991) dan Perancis (Jungers dkk., 1991) terhadap sejumpalah besar kehamilan pada wanita dengan glomerulonefritis primer kronik lebih menegaskan kesimpulan-kesimpulan ini. 1
Kehamilan Dengan Insufisiensi Ginjal Kronik
Hou dkk. (1985) melaporkan hasil 25 kehamilan pada 23 wanita yang diperiksa karena insufisiensi ginjal derajat sedang yang ditetapkan berdasarkan kadar kreatinin serum basal berkisar dari 1,2 sampai 1,7 mg/dl. Pada lebih dari separuh wanita ini, terjadi hipertensi yang dipicu atau diperparah oleh kehamilan, dan akibat penyulit ini, hampir 60% dari mereka melahirkan preterm. 1
Cunningham dkk. (1990) melaporkan hasil 25 kehamilan pada 23 wanita yang diperiksa karena insufisiensi ginjal derajat sedang yang ditetapkan berdasarkan kadar kreatini serum basal berkisar 1,2 sampai 1,7 mg/dl. Pada lebih dari separuh wanita ini, terjadi hipertensi yang dipicu atau diperparah oleh kehamilan, dan akibat penyulit ini, hampir 60 % dari mereka melahirkan preterm. Mereka juga melaporkan pengalaman mereka tentang 37 kehamilan yang mengalami penyulit insufisiensi ginjal sedang (kreatinin serum lebih dari (1,4 sampai 2,5 mg/dl) atau berat (kreatini serum > 2,5 g/dl). Penyulit yang sering terjadi pada para wanita ini adalah hipertensi kronik (70%), anemia (75%), preeklamsia (60%), pelahiran preterm (35%), dan hambatan pertumbuhan janin (30%). Hasil perinatal ternyata baik, dan dari 31 kehamilan yang mencapai 26 minggu, 30 menghasilkan bayi lahir hidup dan semuanya selamat. Berat lahir berbanding terbalik dengan konsentrasi kreatini serum. 1
Jones dan Hayslett (1996) melaporkan hasil-hasil yang serupa pada 82 kehamilan dari 67 wanita dengan insufisiensi ginjal kronik dengan derajat sedang sampai berat. Hipertensi menjadi penyulit pada separuh kehamilan dan 40% pasien mengalami proteinuria dalam kisaran nefrotik. Walaupun 93% bayi bertahan hidup, 60% lahir preterm dan 37% mengalami hambatan pertumbuhan. Davison dan Lindheimer (1999) meringkaskan hasil perinatal pada 4100 lebih kehamilan dari 3000 lebih wanita sejak tahun 1954 sampai 1997. Para wanita ini mengidap insufisiensi ginjal ringan, sedang atau berat. Walaupun angka pelahiran preterm tetap tinggi, terjadi perbaikan nyata pada mortalitas perinatal selama lima dekade ini (Tabel 47-7). 1
Tabel 2.7 Penyakit ginjal dan hasil dari kehamilan: Perbaikan mortalitas perinatal dalam 5 dekade.
| | | Insiden (%) | ||||
| Kategori Penyakit Ginjal | 1950-an | 1960-an | 1970-an | 1980-an | 1990-an | |
| Ringan | Pelahiran preterm | 8 | 10 | 19 | 25 | 25 |
| Mortalitas perinatal | 18 | 15 | 7 | <5 | <3 | |
| Sedang | Pelahiran preterm | 15 | 21 | 40 | 52 | 57 |
| Mortalitas perinatal | 58 | 45 | 23 | 10 | 10 | |
| Berat | Pelahiran preterm | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 |
| | Mortalitas perinatal | 100 | 91 | 58 | 53 | 10 |
Penatalaksanaan
Wanita berpenyakit ginjal kronik seyogyanya sering melakukan pemeriksaan pranatal untuk mengukur tekanan darah. Pengukuran serial, yang intervalnya ditentukan berdasarkan keparahan temuan klinis, dilakukan untuk memperkirakan fungsi ginjal, dan apabila ada indikasi, dilakukan pemantauan ekskresi protein. Mereka harus menjalani penapisan untuk bakteriuria dan diobati seperlunya untuk mengurangi resiko pielonefritis. Walaupun pada pasien non hamil yang berpenyakit ginjal kronik dianjurkan pembatasan protein dalam makanan, hal ini tidak disarankan pada pasien hamil (Lindheimer dkk., 2000). Anemia yang menyertai insufisiensi ginjal kronik berespon terhadap pemberian eritropoietin rekombinan subkutan , namun efek samping yang sering dijumpai adalah hipertensi. 1
Selain meningkatnya resiko hipertensi dan preeklamsia, wanita dengan fungsi ginjal yang relatif normal dan tanpa hipertensi sebelum kehamilan biasanya menjalani kehamilan yang relatif normal. Seiring dengan memburuknya fungsi ginjal, kemungkina penyulit kehamilan juga meningkat. Paling tidak seperuh wanita dari insufisiensi ginjal akan mengalami hipertensi. Memburuknya hipertensi dantimbulanya preeklamsia terjadi pada 80% dari wanita hamil dengan insufisiensi ginjal sedang dan pada 86% dari mereka yang insufisiensinya parah (Cunningham dkk., 1990; Packham dkk., 1989). 1
Tindak Lanjut
Masalah lama yang belum terpecahkan adalah apakah kehamlina mempercepat insufisiensi penyakit ginjal kronik. Jungers dkk. (1995) tidak mendapatkan efek merugikan kehamilan pada perkiraan angka harapan hidup pada 360 wanita dengan glomerulonefritis kronik. Sebaliknya, Abe (1991) menyimpulkan bahwa kehamilan mungkin mempercepat penyakit pada wanita dengan disfungsi sedang. Mungkin , kesimpulan yang layak diambil adalah, apabila tidak terjadi preeklamsia dan solusio plasenta yang parah, kehamilan tampaknya tidak mempercepat kemerosotan fungsi ginjal secara nyata. Yang utama, karena kemungkinan besar terjadi perburukan penyakit dalam jangka panjang, prognosis ibu tetap mengkhawatirklan. Dalam penelitian oleh Cunningham dkk. (1990), paling tidak 20% dari wanita dengan penyakit tingkat sedang sampai parah mengalami gagal ginjal terminal dalam wantu rata-rata 4 tahun. Demikian juga, Settler dan cunningham (1992) melaporkan paling tidak 20 % wanita dengan proteinuria kronik yang diketahui saat kehamilan mengalami perburukan ke arah gagal ginjal terminal setelah beberapa tahun. 1
Sistemik Lupus Eritematosus
Karena penyakit ginjal subklinis atau simtomatis mempersulit SLE dalam jumlah kasus yang banyak,suatu diskusi dari kehamilan pada pasien-pasien SLE menjadi cukup sesuai. Pada pandangan pasien SLE, non-aktif atau aktif dan dengan atau tanpa bukti klinis lupus nefritis, sebaiknya tidak boleh hamil. Peningkatan jumlah kasus yang relaps mungkin dihubungkan dengan SLE selama kehamilan,2 dan frekuensi aborsi spontan, kematian janin dan prematuritas tinggi. Lebih lagi, terdapat tingkat eksaserbasi yang tinggi dari SLE paskapaertum. Pasien dengan nefritis lupus, aktif atau dalam remisi, bahkan lebih sedikit baik selama kehamilan dan saat periode paskapartum; relaps-nya lupus eritematosus ginjal atau sistemik seringkali sulit untuk dikontroldan menghasilkan tingkat kematian ibu paskapartum 30% sampai 85% yang dilaporkan pada beberapa penelitian. Penyebab reaktivasi dari SLE saat masa nifas tidak jelas namun dihubungkan dengan penekanan sistem imun kehamilan yang mendadak.7
Jika seorang wanita dengan SLE menjadi hamil, aborsi terapeutik tidak boleh dilakukan karena sering dilaporkan kejadian yang relaps dan 25 % dari pasien meninggal. Pada pasien yang demikian, data anekdot menyarankan pemberian prednison dan azatioprin selama periode kehamilan dan paskapartum.7
2.8 Kehamilan Setelah Transplantasi Ginjal
Antara tahun 1998 sampai 1996, di Amerika Serikat dilakukan hampir 94.000 transplantasi ginjal (Hariharan dkk., 2000). Waktu paruh bagi tandur (graft) dari donor hidup sekarang adalah 36 tahun dan untuk tandur kadaver adalah 20 tahun. Angka harapan hidup ini meningkat sekitar 2 kali lipat antara tahun 1988 sampai 1996, terutama sejak diperkenalkannya siklosporin untuk mecegah penolakan akut dan kronik serta ditemukannya muromonab-CD3 (antibodi monoklonal OKT3) untuk mengobatai reaksi penolakan akut. Dalam tahun-tahun terakhir, pemakaian obat imunosupresif yang lebih baru, misalnya mofetil mikofenolat dan takrolimus dilaporkan semakin mengurangi insiden serangan penolakan akut, walaupun penolakan dengan obat-obat baru ini masih sangat terbatas (Hou, 1999). Yang penting, pemulihan fungsi ginjal setelah transplantasi dengan cepat memulihkan kesuburan pada wanita usia subur. 1
Secara umum, kembalinya fertilitas menjadi penting pada pasien wanita usia yang mampu melahirkan dengan transplantasi ginjal. Sebenarnya, kehamilan terjadi pada 12% dari pasien-pasien ini. Tingkat keberhasilam kehamilan juga sungguh baik, dengan tingkat ketahanan hidup fetus lebih besar dari 90% setelah trimester yang pertama. Dengan pengaturan yang tepat, kehamilan dapat diantisipasi, direncanakan, dan bahkan didorong. 3
Davison (1994) mengkaji ulang hasil akhir pada 3382 kehamilan dari 2409 wanita, yang 80%nya mendapat transplantasi dari kadaver. Sebagian besar diterapi dengan azitioprin dan prednison. Insiden abortus spontan dan terapetik adalah 35%. Dari kehamilan yang berlanjut melewati trimester pertama, lebih dari 90% memperlihatkan hasil akhir yang baik. Sejak awal kehamilan, laju filtrasi glomerulus pada para wanita ini biasanya meningkat setara dengan yang dijumpai pada wanita normal. Walaupun terjadi proteinuria pada 40% dari mereka, proteinuria pada 40% dari mereka, proteinuria tersebut tidak signifikan bila ada hipertensi. 1
Pada kehamilan-kehamilan yang dikaji oleh Davison (1994), preeklamsi terjadi pada 30% dan tanda-tanda penolakan ginjal dijumpai pada sekitar 10%. Namun, tanpa biopsi ginjal, reaksi penolakan mungkin sulit dibedakan dari pielonefritis akut, glomerulopati rekuren, atau preeklamsia berat. Infeksi serius, yang kemungkinan besar disebabkan oleh terapi imunosupresif, menjadi penyulit pada beberapa kehamilan. Infeksi saluran kemih didiagnosis pada 40% dan insiden infeksi virus meningkat. Sering terjadi ketuban pecah dini dan persalinan preterm, dan sekitar separuh dari bayi lahir hidup dilahirkan preterm. Hambatan pertumbuhan janin dijumpai pada sekitar 20%. Untungnya, walaupun sering terjadi sindrom gawat napas pada bayi preterm, angka kematian rendah. Malformasi janin tidak meningkat. Neonatus serta ibunya berisiko tinggi mengalami infeksi akibat poemberian terapi imunosupresif bagi ibu.1
Armenti dkk. (1998), setelah meneliti National Transplantation Pregnancy Registry (NPTR), melaporkan adanya peningkatan bayi preterm dan berat lahir rendah, walaupun hasil akhir dari bayi umumnya memuaskan. Berdasarkan pengalaman ini Davison dan Liindheimer (2000)menganjurkan bahwa para wanita ini seyogyanya memenuhi persayaratan sebelum hamil: 1
- Mereka harus berada dalam kondisi sehat tanpa hipertensi berat selama paling sedikit 2 tahun setelah transplantasi, karena penolakan tandur sering terjadi pada masa ini.
- Mereka harus memiliki fungsi ginjal yang stabil tanpa insufisiensi yang parah dan tanpa tanda-tanda penolakan tandur atau proteinuria persisten.
- Terapi obat dikurangi sampai ke kadar rumatan, yairu prednison 15mg/hari atau kurang, azatioprin 2mg/KgBB/hari atau kurang, dan siklosporin 5mg/KgBB/hari atau kurang.
Siklosporin, yang saat ini diberikan secara rutin kepada resipien cangkok ginjal, menurunkan laju filtrasi glomerulus dan juga dapat menyebabkan hipertensi. Pada pasien tidak hamil, siklosporin dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal, hiperkalemia, hiperurisemia, hipertensi, dan , walaupun jarang, sindrom tipe hemolitik-uremia (Lindheimer dan cunningham, 1994). Thomas dkk. (1997) melaporkan bahwa kadar siklosporin dalam darah menurun selama kehamilan, walaupun hal ini tidak menimbulkan reaksi penolakan. Timbul kekhawatiran akan kemungkinan efek jangka –panjang terapi imunosupresif in utero bagi janin. Efek-efek tersebut mencakup keganasan, disfungsi sel germinativum, dan malformasi pada keturunan daria anak tersebut. 1
Akhirnya, walaupun secara teoritis hiperfiltrasi ginjal yang dipicu oleh kehamilan dapat mengurangi angka harapan hidup jangka panjang tandur, Sturgiss dan Davison (1994) tidak mendapatkan bukti tentang hal ini dalam suatu penelitian kasus kelola terhadap 34 penerima alograf yang diikuti selama rata-rata 15 tahun. 1
Penatalaksanaan
Diperlukan pengawasan yang ketat. Bakteriuria yang tersamar perlu diterapi. Apabila rekuren, pasien diberi terapi supresif sepanjang sisa kehamilannya. Dilakukan pemeriksaan konsentrasi enzim hati di dalam serum secara serial serta hitung darah untuk mengetahui efek toksik azatioprin dan siklosporin. Diabetes gestasional lebih sering terjadi apabila pasien mendapat kortikosteroid dan uji toleransi glukosa dilakukan pada usia gestasi sekitar 26 minggu. Diabetes sejati harus disingkirkan. 1
Fungsi ginjal dipantau, mula-mula dengan mengukur kreatinin serum, tetapi apabila hasilnya abnormal, dianjurkan pemerisaan laju filtrasi glomerulus. Menurut Davison dan lindheimer (1999), penurunan laju filtrasi glemerulus yang kurang dari 30% selama trimester ketiga masih dianggap normal. Apabila terdeteksi penurunan yang cukup bermakna, kausanya perlu dipastikan.Kemungkinan-kemungkinannya antara lain adalah penolakan akut, toksisitas siklosporin, preeklamsia, dan obstruksi saluran kemih. Mungkin diindikasikan pemeriksaan-pemerisaan pencitraan dan bahkan biopsi ginjal. 1
Sepanjang kehamilan, wanita yang bersangkutan dipantau secara ketat untuk perkembangan atau perburukan hipertensi yang sudah ada, dan terutama timbulnya preeklamsia. Penatalaksanaan hipertensi selama kehamilan sama seperti pada pasien nontransplantasi. Ginjal mengalami dilatasi minimal sampai sedang seperti pada ginjal normal (Levine dkk., 1995). Adanya tanda-tanda infeksi atau penolakan tandur seyogyanya mendorong dilakukannya terapi secara agresif. Karena peningkatan bermakna insiden hambatan pertumbuhan janin dan pelahiran preterm, diidikasikan pengawasan janin secara ketat. Walaupun seksio sesaria dicadangkan untuk indikasi obstetris, kadang-kadang ginjal cangkokan menghalangi persalinan. Angka seksio sesaria mendekati 50% (Armento dkk., 1999). 1
2.9 Dialisis Selama Kehamilan
Gangguan fungsi ginjal yang signifikan biasanya disertai oleh infertilitas. Namun, dengan adanya hemodialisis dan dialisis peritoneum kronik, kesuburan dapat dipulihkan. Okudanye dkk. (1998) mensurvei unit-unit dialisis yang terdaftar di Health Care Financing Administration untuk menentukan frekuensi dan perjalanan kehamilan pada wanita yang manjalani dialysis antara tahun 1992 sampai 1995. Sekitar 40% unit merespon, dan 241 wanita diketahui hamil setelah memulai atau sewaktu dialisis. Hemosdialisis digunakan sekitar 60% wanita ini dan sisanya menjalani dialisis peritoneum. Hampir 80% dari para wanita ini sedikit banyak mengalami hipertensi, dan tingkatnya parah pada 13 persen. Lebih dari 95 persen wanita mengalami anemia, yang ditetapkan dengan hematokrit kurang dari 30%. Dijumpai 11 bayi dengan malformasi kongenital. Hasil-hasil kehamilan diperlihatkan di Tabel 2.8. Kematian janin dini dan kelahiran preterm sering terjadi. Kelangsungan hidup bayi tampaknya menurun pada wanita yang mengandung setelah memulai dialisis (40%) dibandingkan dengan mereka yang memulai dialisis sesudah diketahui hamil (74%). Para peneliti ini, serta Bagon dkk. (1998), mengemukakan bahwa peningkatan waktu dialisis dapat memperbaiki hasil akhir kehamilan. Jenis dialisis, hemodialisis versus dialisis peritoneum, tampaknya tidak mempengaruhi hasil akhir kehamilan secara bermakna. 1
Tabel 2.8 Hasil kehamilan pada 241 wanita yang diterapi dengan hemodialisis atau dialisis peritoneal
| | Konsepsi dan Dialisis | |
| Hasil Kehamilan | Sebelum | Selama |
| Abortus spontan | 14 | 42 |
| Pelahiran preterm | 25 | 26 |
| Lahir mati | 1,8 | 8,1 |
| Bayi yang bertahan hidup | 74 | 40 |
Pedoman saat ini menyarankan: a) baik hemodialisis dan peritoneal dialisis bisa dilakukan pada wanita-wanita hamil, meskipun sejumlah dari dialisat yang dimasukan ke dalam peritoneum perut ibu dapat memperbesar ukuran perut ibu b) Frekuensi dari hemodialysis, atau banyaknya peritoneal yang beredar harus ditingkatkan untuk memelihara urea serum sebelum dialisis berada di bawah 50 mg/dl. c) Dosis heparin harus diubah untuk menghindari pendarahan (dari vaginal) dan pembekuan (saat hamil terjadi keadaan hypercoagulable). c) Alat dialisis itu harus diadaptasikan dengan perubahan-perubahan yang normal keasaman, kadar elektrolit, tonisitas tubuh, dan ibu, seperti juga perubahan-perubahan pada volume janin ketika menaksir kepantasan dari "bobot kering", d) Kehamilan sering kali memperburuk anemia dari penyakit ginjal end-stage, sehingga baik diberikan eritropoietin selagi awal. e) terjadi peningkatan absorpsi kalsium selama kehamilan, dan pasien-pasien dialisis cenderung terjadi hiperkalsemia, dengan begitu dosis-dosis vitamin D mungkin harus dikurangi. f) Kontraksi uterus harus dimonitor secara elektronis dimulai pada saat kehamilan pertengahan, saat terjadi kontraksi prematur dapat diberikan terapi tokolitik selama hemodialysis. g) Dokter kandungan harus sadar akan persentase yang tinggi dari keterlambatan pertumbuhan yang berhubungan dengan kehamilan-kehamilan ini.2
2.10 Gagal ginjal Akut
Insiden gagal ginjal yang berkaitan dengan kehamilan telah menurun secara substansif selama 30 tahun terakhir. Nzerue dkk. (1998) mengidentifikasi 21 kasus gagal ginjal akut pada kehamilan di Grady Memorial Hospital antara tahun 1986 sampai 1996. Insidennya adalah 2 per 10000 wanita yang melahirkan. Penyakit dan keadaan yang berkaitan dengan gagal ginjal diperlihatkan di Tabel 2.9. Preeklamsia-eklamsia merupakan kelainan terkait yang tersering dijumpai dan didiagnosis pada 38 persen dari para wanita ini. Mortalitas ibu adalah 16% dan morbiditas ibu tinggi. Yang terakhir mencakup penyakit ginjal tahap akhir, kejang, hiponatremia, koagulasi intravaskuler diseminata, dan edema paru. Angka lahir mati adalah 38 % dan sepertiga bayi yang lahir hidup dilahirkan preterm. 1
Data dari Renal Unit di leeds, Inggris, menggarisbawahi berubahnya indikasi dialisis untuk gagal ginjal akut pada pasien obstetris (Turney dkk., 1989). Walaupun semula kasus-kasus obstetri merupakan 35% dari pasien yang memerlukan dialisis, akhir-akhir ini kasus-kasus tersebut hanya merupakan 10%. Hampir semua dari 142 kasus obstetri berkaitan dengan atau disebabkan oleh abortus (25%), perdarahan (35%), atau preeklamsia (50%). Angka kematian segera setelah gagal ginjal akut adalah 20%. Yang utama, setelah legalisasi abortus di inggris pada tahun 1986, kasus gagal ginjal akut obstetris berkurang sebesar 30%.1
Tabel 2.9 Faktor-faktor yang berkaitan dengan gagal ginjal akut selama kehamilan di Grady Memorial Hospital, 1986-1996
| Faktor | Persen |
| Preeklamsia-eklamsi Penyalahgunaan obat HIV Lupus eritematosus sistemik Abortus Sindrom Nefrotik Sepsis Perdarahan paskapartum Penyakit sel sabit Solusio Plasenta Uropati obstruktif Lain-lain | 38 29 14 14 14 14 10 10 10 4 4 33 |
Sibai dkk. (1990) melaporkan pengalaman di University of Tennessee pada 31 wanita dengan gagal ginjal akut yang menjadi penyulit gangguan hipertensi pada kehamilan. Sebanyak 18 menderita preeklamsia ”murni”, sedangkan sisanya mengalami hipertensi kronis, penyakit ginjal parenkimal atau keduanya. Separuh memerlukan dialisis, dan tiga dari para wanita ini meninggal sebagai akibat langsung dari gagal ginjalnya. Sekitar separuh dari para wanita mengalami solusio plasenta dan hampir 90% penderita mengalami perdarahan paska partum. Frangieh dan rekan (1996) melaporkan bahwa,di institusi yang sama, 3,8% wanita dengan eklamsia menderita gagal ginjal akut. Kelompok yang sama ini juga melaporkan bahwa 3 % dari 69 wanita dengan sindrom HELLP (sindrom hemolisis, peningkatan enzim hati, dan penurunan hitung trombosit) mengalami gagal ginjal (Audibert dkk., 1996). Identifikasi dini dan penatalaksanaan gagal ginjal yang tepat pada wanita dengan preeklamsia murni tidak menyebabkan kerusakan menetap pada ginjal. 1
Penatalaksanaan
Identifikasi gagal ginjal akut dan kausa-kausanya penting dilakukuan (Thadhani dkk., 1996). Pada sebagian besar wanita, gagal ginjal terjadi paskapartum sehingga penatalaksanaan tidak dipersulit dengan adanya janin. Oligouria merupakan suatu tanda penting gangguan akut fungsi ginjal. Sayangnya, diuretika poten seperti furosemid dapat meningkatkan aliran urin tanpa memperbaiki, tetapi bahkan memperparah, beberapa kausa oligouria tersebut. Pada kasus-kasus obstetri, baik faktor prarenal maupun intrarenal ikut berperan. Sebagai contoh pada solusio plasenta total, sering terjadi hipovolemia berat akibat perdarahan tertutup yang masif. Preeklamsia yang timbul dapat menyebabkan oligouria. Koagulasi konsumtif intens yang sering dipicu oleh solusio plasenta akan menghalangi mikrosirkulasi intrarenal. Namun, koagulopati konsumtif lebih meningkatkan lagi pengeluaran darah melalui laserasi dan insisi bedah sehingga hipoperfusi ginjal bertambah parah. 1
Apabila jelas terjadi azotemia dan oligouria berat yang menetap, harus dilakukan hemodialisis sebelum terjadi kemerosotan keadaan umum pasien. Dialisis secara dini tampaknya dapat menurunkan mortalitas secara bermakna dan dapat meningkatkan derajat pemulihan fungsi ginjal. Setelah penyembuhan berlangsung, fungsi ginjal biasanya pulih ke normal atau mendekati normal. 1
Pencegahan
Nekrosis tubular akut sering dapat dicegah oleh cara-cara berikut : 1
- Penggantian darah secara cepat dan memadai untuk kasus-kasus perdarahan masif, seperti pada solusio plasenta, plasenta previa, ruptur uteri, dan atonia uteri paskapartum.
- Terminasi kehamilan yang berpenyulit preeklamsia dan eklamsia disertai penggantian darah secara hati-hati apabila perdarahan yang terjadi berlebihan.
- Pengawasan ketat terhadap tanda-tanda awal syok septik pada wanita dengan pielonefritis, abortus septik, amnionitis, atau sepsis akibat infeksi panggul lainnya.
- Menghindari pemberian diuretik kuat untuk mengobati oligouria sebelum dilakukan upaya-upaya memadai untuk memulihkan curah jantung agar perfusi ginjal membaik.
- Menghindari pemberian vasokonstriktor untuk mengobati hipotensi, kecuali apabila kausa hipotensinya pasti adalah vasodilatasi patologis.
Nekrosis korteks ginjal bilateral jarang terjadi. Keadaan ini menjadi penyulit 15 sampai 30% kasus gagal ginjal akut yang berkaitan dengan kausa obstetris (Grunfeld dan Pertuiset, 1987; Turney dkk., 1989). Sebagian besar kasus yang dilaporkan terjadi sebagai penyulit kasus-kasus seperti solusio plasenta, preekalmsia-eklamsia, atau syok akibat endotoksin. Secara histologis, lesi tampak sebagai akibat trombosis pada segmen-segmen sistem vaskuler ginjal. Lesi dapat vokal, berbercak, konfluen atau menyeluruh. Secara klinis, nekrosis korteks ginjal memberi gambaran seperti gagal ginjal akut berupa oligouria atau anuria, uremia dan umumnya kematian dalam 2 sampai 3 minggu kecuali apabila dapat dilakukan dialisis. Pada fase awal, keadaan ini tidak dapat dibedakan dari nekrosis tubular akut. Prognosis bergantung pada luas nekrosis, karena pemulihan adalah fungsi dari jumlah jaringan ginjal yang tersisa. 1
2.10.1 Gagal Ginjal Obstruktif
Walaupun jarang dapat terjadi kompresi berlebihan kedua ureter oleh uterus gravid yang sangat besar yang menyebabkan obstruksi ureter dan, pada gilirannya, menyebabkan oligouria berat dan azotemia. Branders dan Fristche (1991) mengkaji 13 kasus yang merupakan akibat dari overdistensi uterus gravid. Mereka melaporkan seorang wanita dengan janin kembar yang mengalami anuria dan peningkatan kadar kreatinin serum hingga 12,2 mg/dl pada kehamilan 34 minggu. Setelah amniotomi, aliran urin menjadi 500 ml/jam yang diikuti oleh pemulihan cepat kreatinin serum ke kadar normal. Eckford dan Gingell (1991) melaporkan 10 wanita yang obstruksi ureternya dibatasi dengan pemasangan stent. Stent dibiarkan selama rata-rata 15,5 minggu dan dikeluarkan 4-6 minggu setelah melahirkan. Sadan dkk. (1994) melaporkan pengalaman serupa pada delapan wanita yang mengalami pemasangan stent ureter saat hamil atas indikasi hidronefrosis sedang sampai berat. Rata-rata usia gestasi saat pemasangan adalah 29 minggu, dan stent tetap berada di tempatnya selama rata-rata 9 minggu. Fungsi ginjal tetap normal. 1
Kami mengamati keadaan ini pada beberapa kasus (Satin dkk., 1993). Obstruksi ureter parsial dapat menyebabkan retensi cairan dan hipertensi. Apabila obstruksinya dihilangkan, akan terjadi diuresis dan hipertensinya mereda. Pada seorang wanita dengan hidramnion masif (9,4 l) dan janin anensefalus, amniosentesis dan pengeluaran sebagian cairan aminon segera diikuti oleh diuresis, sehingga konsentrasi kreatini plasma berkurang dan hipertensinya mereda. Dalam pengalaman kami, wanita dengan riwayat pembedahan saluran kemih lebih besar kemungkinannya mengidap obstruksi seperti ini. Austenfeld dan Snow (1988) serta Mansfield dkk. (1995) juga menekankan tingginya insiden infeksi saluran kemih pada wanita yang telah menjalani reimplantasi ureter. Sebaliknya, Vordermark dkk. (1990) mengkaji ulang laporan-laporan tentang kehamilan setelah rekonstruksi mayor saluran kemih dan mendapatkan bahwa jarang terjadi penyulit. 1
2.10.2 Gagal Ginjal Paskapartum Idiopatik
Pada tahun 1986, Robson dkk. Melaporkan apa yang mereka anggap sebagai suatu sindrom baru, yaitu gagal ginjal ireversibel akut, yang terjadi dalam 6 minggu pertama paskapartum. Kehamilan dan pelahiran tampaknya berjalan normal pada tujuh kasus yang dilaporkan, dan tidak ditemukan satupun dari berbagai kausa gagal ginjal yang diketahui. Perubahan patologis yang teridentifikasi pada biopsi ginjal adalah nekrosis dan proliferasi endotel di glomerulus, plus nekrosis, trombosis dan penebalan tunika intima arteriol. Tidak ditemukan kelainan di oragan-organ visera lain pada empat kasus yang menjalani otopsi. Biasanya dijumpai perubahan morfologis di eritrosit yang konsisten dengan hemolisis mikroangiopatik dan trombositopenia. Temuan-temuan ini serupa dengan yang dilaporkan untuk sindrom hemolitik-uremik paskapartum. Selain itu, temuan-temuan tersebut juga serupa dengan temuan pada gagal ginjal yang terjadi sebagai bagian dari sindrom purpura trombositopenik trombotik. Sindrom-sindrom ini secara kolektif disebut mikroangiopati trombotik. 1
BAB III
KESIMPULAN
Pada kehamilan normal terjadi perubahan bermakna baik pada struktur maupun fungsi saluran kemih. Penyakit yang menyertai kehamilan dapat berupa proses yang akut sampai proses yang kronik. Seiring dengan bertambahnya waktu dan pengalaman, menjadi jelas bahwa wanita dengan penyakit-penyakit ginjal dapat menjalani kehamilan tanpa mengalami sekuele serius, tentunya dengan pengawasan yang lebih ketat dibandingkan kehamilan normal.
DAFTAR PUSTAKA
- F. Gary Cunningham et al. 2007. Renal and Urinary Tract Disorder.Dalam: Wlliam-s Obstetric 22th Edition. New York: Mc Graw Hil.
- Marshall D. Lindheimer. 2009. Renal disease and Pregnancy. Web Site: http://www.gfmer.ch/Endo/Lectures_11/Lindheim.htm (14 Oktober 2009)
- Mahendra Agraharkar et al. 2006. Renal disease and Pregnancy. Web Site : http://emedicine.medscape.com/article/246123-overview (14 oktober 2009)
- Zulkhairi, Salli R. Nasution. 2005. Sindroma Nefrotik Dalam Kehamilan In: Cermin Dunia Kedokteran No. 146. Web Site : http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/146_09SindromaNefrotikpadaKehamilan.pdf/146_09SindromaNefrotikpadaKehamilan.html (14 oktober 2009)
- Anonymus. Penyakit-penyakit Yang Bisa Mempersulit Kehamilan. Web site: http://medicastore.com/penyakit/571/Penyakit-penyakit_Yg_Bisa_Mempersulit_Kehamilan.html (14 Oktober 2009)
- Anonymus. Pielonefritis Pada Kehamilan. http://ulfabidan-merfhost.blogspot.com/2009/05/pielonefritis-pada-kehamilan.html (14 Oktober 2009)
- Robert A. Bear. 1978. Pregnancy in patients with chronic renal disease. Web Site: http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=1818041&blobtype=pdf (17 September 2009)
- Ghumman Surveen et al. 2006. Renal disease and pregnancy. Web site: http://medind.nic.in/jaq/t06/i3/jaqt06i3p219.pdf (17 September 2009)
- Shalom J. Srirangam. 2008. Management of Urinary Calculi in Pregnancy: A Review. Web site : http://www.liebertonline.com/doi/pdf/10.1089/end.2008.0086?cookieSet=1 (17 September 2009)
0 Response to "REFERAT KELAINAN GINJAL DAN SALURAN KEMIH PADA KEHAMILAN"
Post a Comment